不同途径硫酸镁注射联合脊髓麻醉在膝关节镜手术中的应用

龚明富，徐方志，郭影影，吴春玉，沈伯雄

（1.上海市罗店医院 麻醉科，上海 201908；2.上海交通大学医学院 附属第九人民医院 麻醉科，上海 200011）

完善的疼痛管理对患者术后快速恢复、早期出院和早期康复具有重要意义[1]。预防性镇痛可减轻中枢神经系统痛觉传播，防止中枢兴奋性，从而减少手术或外伤后的疼痛[2]。N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体参与中枢痛觉传播、急性疼痛状态调节和致敏过程[3]。由于NMDA 受体拮抗剂减弱了周围伤害感受刺激的中枢致敏作用，手术损伤前NMDA 受体拮抗剂预防性应用可增强镇痛效果[4]。镁是神经元组织中NMDA 受体的生理和药理拮抗剂，目前已广泛应用于急性和慢性疼痛治疗[5]。镁作为镇痛佐剂，可通过静脉注射、鞘内注射和硬膜外注射等各种给药途径施用，已经在不同的镇痛方案中进行了广泛研究[2，4，6]。术中镁剂静脉注射给药降低了术后阿片类药物用量，同时使患者具有更好的睡眠质量和舒适度[7]。关节内注射镁剂，也已证明其在术后镇痛中有效[8]。本研究旨在通过比较不同途径硫酸镁给药对脊髓麻醉下膝关节镜检查的镇痛效果和副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性随机对照设计。在获得上海市罗店医院伦理委员会批准和患者知情同意后，选取2017年1月-2017年8月在上海市罗店医院行诊断或治疗性膝关节镜检查患者160 例，所有患者美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ和Ⅱ级。排除标准：拒绝接受脊髓麻醉、18 岁以下、ASA 分级Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级患者；患有严重肝脏或肾脏疾病，血电解质异常；测试药物过敏或者手术前6 h 接受过任何止痛药物；手术时间超过2 h 时。所有患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

表1 患者一般资料比较 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

组别年龄/岁 体重/kg 身高/cm A 组（n =30） 35.3±3.1 81.3±2.7 179.4±3.1 B 组（n =30） 34.7±3.0 79.0±4.4 179.3±3.9 C 组（n =30） 35.2±2.5 80.2±4.0 180.1±2.8 D 组（n =30） 35.5±3.4 80.4±4.4 178.6±3.9 F 值 0.43 1.80 0.87 P 值 0.731 0.151 0.462

1.2 患者分组及处理

使用电子随机化列表将患者分为4 组，每组30例（n=30）。记录患者年龄、身高和体重。术前1 d详细告知患者疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估方法，10 表示最大疼痛，0 表示无疼痛。手术前30 min，所有患者均肌注0.01 mg/kg阿托品。

患者进入麻醉室后，建立静脉通道，并进行心电图、无创动脉血压和血氧饱和度为基础的常规监测，予以2.00 mg 咪达唑仑静脉推注，500.0 ml 乳酸林格氏溶液静滴，右侧卧位，选择L3-L4椎间隙，采用22 号119 mm 的脊髓针正入法进行穿刺，成功后用0.5%的布比卡因15.00 mg 进行鞘内注射。A 组（n=30 例）仅鞘内接受布比卡因，并未通过任何给药途径施用硫酸镁；B 组（n=30 例）在鞘内注射布比卡因时同时注射50.00 mg 硫酸镁（0.5 ml 10.00%的硫酸镁），所有患者注射后立即转向仰卧位；C 组（n=30 例）在鞘内注射布比卡因10 min 后，在10 min 内静脉内注射100.0 ml 盐水稀释的30.00 mg/kg 硫酸镁，然后于1 h 内静脉滴注10.00 mg/kg 硫酸镁；D 组（n=30 例）在手术结束前10 min 予以关节内注射用12.0 ml 生理盐水（0.90% NaCl）稀释的硫酸镁800.00 mg（8.0 ml，10.00%硫酸镁）。

1.3 观察指标

①VAS 评分：通过VAS 进行疼痛评分，从0 ～10，0 表示没有疼痛，10 表示最大疼痛。术后2、4、6、8、12、18 和24 h 采取主动和被动运动措施，当患者要求或VAS 值高于4 时，静脉内注射（不能在6 h 内重复）50.00 mg 哌替啶作为术后镇痛；②可进行膝关节屈曲时间：从手术结束到首次需要止痛剂的时间（挽救剂量）；③术后24 h 内哌替啶用量：根据患者主诉术后24 h 内所有副作用，如恶心、呕吐、瘙痒症、寒颤、呼吸受限（以呼吸频率表示）；④血液动力学：主要记录低血压或心动过缓，平均血压或心率（heart rate，HR）从基线降低20.00%以上，低血压和心动过缓的急救措施分别静脉滴注5.00 mg 麻黄碱和0.50 mg 阿托品，5 次记录的时间点分别为：麻醉前血压和HR、麻醉后30 min、麻醉后1 h、麻醉后2 h 和麻醉后4 h的基础血压及HR。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行数据处理。数据记录为均数±标准差（±s）、中位数或数量和百分比。进行方差分析、χ2和Kruskal Wallis 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者围术期相关指标比较

4 组患者手术时间比较，差异无统计学意义（F=2.18，P=0.095）。4 组患者术后能够膝关节屈曲所需时间比较，差异有统计学意义（F=174.10，P=0.000），D 组（180.3±9.9）min 明显低于其他组；B 组（229.5±16.2）min 与C 组（222.3±17.0）min 比较差异无统计学意义，但均明显低于A 组（271.7± 17.7）min。4 组患者术后首次使用镇痛剂的时间比较，差异有统计学意义（F=869.50，P=0.000），D 组术后首次使用镇痛剂的时间（519.3±29.0）min 明显晚于其他3 组，C 组术后首次使用镇痛剂的时间（437.5±15.1）min 晚于B 组（297.6±23.1）min 和A组（262.5±19.6）min，组间比较，差异均有统计学意义。4 组患者术后24 h 内哌替啶使用量比较，差异有统计学意义（F=27.60，P=0.000），术后24 h 内D 组哌替啶使用量（7.5±1.5）mg 明显低于其他3 组，C组（63.3±19.4）mg 低 于B 组（80.8±28.4）mg 和A组（109.2±39.1）mg，B 组低于A 组，组间比较，差异均有统计学意义。见表2。

2.2 4 组患者VAS 评分比较

休息时，D 组术后4、6、8、12、18 和24 h 评分明显低于其他3 组，B 组和C 组术后4、6 和8 h 的VAS 评分明显低于A 组。被动运动时，D 组患者术后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 评分明显低于C 组和A 组，D 组术后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 评分明显低于B 组，C 组和B 组术后4、6 和8 h 的VAS 评分明显低于A 组。见图1。

2.3 4 组副作用比较

4 组患者HR 和组间平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）差异无统计学意义，且HR 和MAP波动值无明显变化，见图2。A 组恶心发生率为13.33%、B 组为10.00%、C 组和D 组恶心发生率均为6.66%。除A组单次发生外，其他组无异常呕吐发生。寒战发生率分别为：A 组为6.66%、B 组为3.33%、C组为0.00%和D 组为3.33%。4 组患者均未出现瘙痒或呼吸抑制，4 组间恶心、呕吐、瘙痒、发抖或呼吸受限比较，差异均无统计学意义。

表2 4 组患者围术期相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

表2 4 组患者围术期相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

组别 手术时间/min 膝关节屈曲所需时间/min 术后首次使用镇痛剂时间/min 术后24 h 内D 组哌替啶使用量/mg A 组（n =30） 72.8±11.4 271.7±17.7 262.5±19.6 109.2±39.1 B 组（n =30） 79.4±12.6 229.5±16.2 297.6±23.1 80.8±28.4 C 组（n =30） 72.5±13.1 222.3±17.0 437.5±15.1 63.3±19.4 D 组（n =30） 80.4±10.2 180.3±9.9 519.3±29.0 7.5±1.5 F 值 2.18 174.10 869.50 27.60 P 值 0.095 0.000 0.000 0.000

图1 4 组患者术后膝关节休息和被动运动时VAS 评分Fig.1 The VAS of knee-joint rest and passive movement after surgery

图2 4 组患者副作用比较Fig.2 Comparision of the side effect in four groups

3 讨论

目前，关于不同途径镁剂给药止痛效果的研究众多，尚无研究比较不同途径镁剂给药的镇痛效果差异。本研究旨在比较脊髓麻醉下关节镜手术时，不同途径镁剂给药镇痛效果的差异，并讨论其可能的副作用。本研究发现，在膝关节镜检查过程中进行脊髓麻醉时，镁剂关节内给药的镇痛效果优于其他给药方式。

ELSHARNOUBY 等[9]研究发现，硫酸镁与布比卡因的关节内联合给药比单用布比卡因能够更有效减轻术后疼痛。本研究关节内给药剂量参考RADWAN 等[10]的研究，发现关节内硫酸镁给药能够有效延长镇痛持续时间，有效减轻术后疼痛。YAMAMOTO 等[11]研究了NMDA 拮抗剂的外周镇痛作用，结果证实，NMDA拮抗剂能抑制C 纤维疼痛感受器末梢刺激，影响和限制中枢性疼痛感。PASCUAL-RAMIRE 等[12]研究表明，鞘内硫酸镁给药联合脊髓麻醉可提供更持久的术后镇痛效果，并且能够延长首次镇痛需求的时间以及降低术后镇痛药使用量，但是本研究未证实这一效果。KHEZRI 等[13]认为，局部麻醉剂中加入硫酸镁改变注射剂pH 值，可能导致了这一结果发生。

既往研究关于静脉注射和鞘内硫酸镁镇痛作用的结果不一致。与本研究结果相反，PEACH 等[14]研究发现，围手术期静脉注射硫酸镁不影响术后疼痛或增加镇痛效果持续时间。另一方面，多项既往研究[15-16]证实，围手术期静脉注射硫酸镁能够减轻术后疼痛程度和降低术后镇痛需求。TAHERI 等[17]研究发现，单次静脉注射硫酸镁50.00 mg/kg，可有效减轻术后疼痛和减少镇痛药使用。PASCUAL-RAMIREZ 等[12]的Meta 分析发现，鞘内麻醉剂加入50.00 ～100.00 mg硫酸镁，可降低术后麻醉镇痛需求，且不影响阻滞效果或增加不良反应，但目前为止并没有证据表明其优势超过其他可用辅助药物。然而，KHERAZI 等[4]研究发现，尽管鞘内注射镁剂降低了总体术后镇痛需求，但不能延长镇痛持续时间。本研究结果与PEACH 等[14]及KHERAZI 等[4]研究结果不一致，可能是由于手术类型不同。本组患者仅接受膝关节镜检查，而PEACH等[14]及KHERAZI 等[4]研究的受试者分别接受了腹部子宫切除术＼剖宫产术和下肢手术等。

综上所述，在脊髓麻醉条件下膝关节镜检查时，硫酸镁关节内给药患者VAS 评分优于术后静脉或鞘内给药，能够延长镇痛药间隔时间和膝关节屈曲的时间。静脉注射硫酸镁比鞘内注射术后首次所需镇痛药剂量更少，首次镇痛药给予的间隔更长。