啄木鸟刀在内镜黏膜下剥离术中的应用

夏瑰丽，雷正霞，谭珑玫，黄思霖，龚伟

（南方医科大学深圳医院 消化内镜中心，广东 深圳 518100）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissec- tion，ESD）是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上发展而来，具有整片完整切除率高、复发率低、患者痛苦少、恢复快和费用低等优势，且可达到与外科手术相似的疗效[1-3]。内镜技术的不断发展，早期胃癌或癌前病变的检出率逐年增加[4]，消化道黏膜剥离术的内镜下治疗越来越普及，一次性黏膜切开刀的种类越来越多，新型的安瑞啄木鸟刀（multi-functional knife，MFK）是世界首创双刀合一的ESD 专用手术器械，双层鞘管设计，使用安全，具有优良的介电性能，结合临床常用的陶瓷刀（O 刀）及I 刀两种逐渐应用。本研究使用一次性黏膜切开刀治疗消化道黏膜病变，并评估其临床价值及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月-2018年3月在本院住院的患者36 例，均为消化道胃肠黏膜病变，怀疑早期癌变的黏膜。其中，男24 例，女12 例，年龄38 ～78 岁，平均60 岁。病变部位于食管早癌黏膜病变10 例，胃窦黏膜病变4 例，胃角黏膜病变2 例，直肠黏膜病12 例，盲肠病变2 例，升结肠、脾区黏膜病变各2 例，结肠肝区2 例。术前蓝激光胃肠镜下检查及染色，可见病变部位黏膜发红且粗糙不平，血管纹理消失，染色后不着色或边界不清[5]。患者均未诉任何不适。

1.2 仪器与设备

胃肠镜术前检查使用富士蓝激光胃肠镜EG/ECL590ZW，术中使用富士EG/EC-580 RD 治疗镜、德国爱尔博200D 高频电发生器及啄木鸟刀、奥林巴斯注射针和高频电极模式ESD。还使用热止血钳，甘油果糖、玻璃酸钠、靛胭脂、盐酸肾上腺素，在ESD 治疗过程中内镜头端均附加透明帽。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前完善各项检查，如血常规、凝血功能、感染八项、血型、配血心电图及CT、B 超检查。所有患者均行术前评估，停用阿司匹林、三七粉等其他抗血小板、抗凝剂1 周，内镜治疗术前准备与常规内镜检查消化道准备相同。食管黏膜病变的患者术前取平卧位进行麻醉插管，胃及肠道采用静脉麻醉方式，取左侧卧位，吸氧，行血氧饱和度、心电监护。

1.3.2 手术方法 ①带专用ESD 胃肠透明帽，至病变部位，食管病变用卢戈氏碘染色，胃肠道黏膜病变用靛胭脂染色；②标记及注射：应用啄木鸟刀I 刀电凝标记病灶边缘，于标记点外行黏膜下注射，黏膜下注射起初宜缓慢，量不过多，病灶处黏膜稍抬举阳性即可；③环周切开：啄木鸟刀I 刀顺着标记点外围切开病变黏膜和黏膜下层（Endocut 快速电凝模式，effect 3，输出功率45 W），使剥离范围界线清晰可见；④病变黏膜全层切除：直视下使用啄木鸟刀（I 刀）将病灶黏膜边注射边行黏膜下剥离，最后剥离成功，送病理科行组织学检查。ESD 术中应用CO2作为灌注气体。治疗操作时间的计算开始于胃肠镜至病变部位、准备黏膜标记或切开，再到病变黏膜完全剥离取出 标本。

1.3.3 标本处理 切除的病变黏膜部位需仔细观察有无血管断端，行术中创面止血。应用标本固定板和针固定标本，染色后测量记录病变部位直径大小，观察组织切缘完整度，所有标本均浸泡于10%中性缓冲福尔马林固定液中送病理检查。

1.3.4 术后处理 术后患者给予吸氧及心电监护，手术当天及手术后第3 天常规补液及抗生素的使用，并加用质子泵抑制剂以及适量止血药，注意观察有无呕血、黑便和腹痛腹胀等情况。

1.4 术后复查

所有患者术后3 周复查胃镜，观察创面愈合情况及是否存在复发，食管部位复查时行卢戈氏碘染色，胃部及肠道行靛胭脂染色。

2 结果

2.1 术中及术后结果

经ESD 手术治疗的36 例患者病灶剥离时间15.0 ～62.0 min，平均为39.8 min，手术成功率100%，术中4 例出血，内镜下观察为浆膜面血管出血，应用啄木鸟刀内镜下止血成功，9 例部位在食管黏膜的病灶牙线牵引下辅助完成，12 例黏膜下剥离中应用O刀处理大血管成功，见附图。患者平均住院时间为5 ～7 d，住院期间患者无迟发性出血及穿孔愈合不良腹膜炎症状发生。

2.2 病理结果

所有标本均送病理学检查，36 例标本均为全层切除，病灶部位黏膜及浆膜面清晰可辨，所有病变组织四周及基底切缘均阴性，病灶切除率100%。病理结果：鳞状上皮病变10 例，管状腺瘤6 例，无蒂锯齿状腺瘤2 例，肠上皮化生6 例，绒毛状管状腺瘤5 例，良性外周神经肿瘤4 例，高分化神经内分泌肿瘤3 例。

2.3 随访结果

36 例患者均纳入较短期随访，随访时间为3 个月。随访期间患者均无迟发性出血、创面愈合欠佳并发腹膜炎，未发现癌变复发或转移情况。

附图 内镜下所示Attached fig.Imaging of endoscopy

3 讨论

随着内镜技术的广泛发展，早癌筛查在社会中越来越受重视，胃癌的早期发现率逐年增加[6]。内镜附件不断改革创新，世界首创一种双刀合一的ESD 专用手术器械啄木鸟刀，根据不同的切割条件和病灶，可实现镜下刀头切换。啄木鸟刀中的I 刀可快速打点标记、切开黏膜、剥离组织和烧灼微小出血点止血，通过来回推进手柄控制刀的进出长短。刀头长度可调节，常规款2 mm。O 刀主要的设计点在刀头前端增加了陶瓷绝缘体保护，球形刀头设计增大接触面，使剥离过程更加稳定和安全，能预防穿孔和出血，通过来回推进旋钮刀头掌握进出长短，出刀长度可控2～4 mm。对于初用手术者会存在使用附件不熟练，为继续手术可不用更换刀，选用自己熟悉的I 刀或O 刀继续手术，同时减少手术时间，也顺利完成手术。

本组患者术中用I 刀在Endocut 模式柔和电凝标记，剥离中使用I 刀，相对比应用针形刀电凝标记，更换IT 刀进行环周预切开[7]，或者用氩气刀行电凝标记，Hook 刀行环周切开[8]，较大地降低了术中更换手术器械的频率。初学者用Hook 刀切开黏膜时过深，伤及固有肌层内血管，发生大量出血，导致内镜止血失败转外科手术治疗[9]。而啄木鸟刀可调节刀头进出长短，方便控制，对切割深度可进行预判，预防穿孔和出血。对于较粗的黏膜下层血管，采用热活检钳钳夹血管后电凝血管[10]。本组患者对于粗大血管采用O刀（Endocut柔和电凝模式，effect 3，输出功率80 W）行电凝，控制耗材的成本，减轻了患者经济负担，同时可实现镜下刀头切换。杨莉等[11]对于术后创面的处理，采用氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）凝固治疗及止血钳止血。本组患者剥离完成后用O 刀进行创面血管残端的清理。

综上所述，在ESD 治疗黏膜病变的过程中，啄木鸟刀双刀合一实现了镜下刀头切换。应用I 刀及O 刀的优点，减少更换手术器械的频率，缩短手术时间，降低手术风险，大幅度提高手术效率及保证切割安全性，同时也控制了耗材成本，减轻了患者的经济负担，在临床中值得应用。