胰腺实性假乳头状瘤与非功能性神经内分泌肿瘤的多层螺旋CT鉴别诊断

赵莹佳 殷小平 闫旭新 王谦 刘洋 周志强

胰腺实性假乳头状瘤 （solid psuedopapillary tumors of pancreas,SPTP）在胰腺疾病中较为罕见，约占胰腺疾病的2%[1]；胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors,PNET）起源于胰腺多能神经内分泌干细胞，根据其有无临床表现又分为功能性和非功能性PNET（non-functional pancreatic neuroendocrine tumors，NFPNET）[2]。SPTP 及 NFPNET的病理组织学特点极其相似，因此通过分析22例经病理确诊的SPTP及12例NFPNET病人的临床病史及影像资料，旨在获得更准确的检查手段，以利于肿瘤定性、临床确定诊疗方法及提示病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2013年5月—2018年8月间在河北大学附属医院行手术治疗并经病理确诊的22例SPTP及12例NFPNET病人的腹部平扫和增强CT影像资料进行回顾性分析。SPTP病人中7例因腹胀、腹痛入院，1例因发现腹部包块入院，14例为体检偶然发现且自身无任何不适。NFPNET病人中4例因腹胀、腹痛入院，1例因腰背部酸痛入院，7例为体检偶然发现。以上病人除外下述情况：①伴有其他胰腺疾病（如神经内分泌肿瘤）者；②虽术后病理结果证实，但影像资料不全或缺失；③影像资料提示此病，但病人保守治疗或转入上级医院治疗，且拒绝回访。

1.2 设备与方法 采用64层GE HD 750螺旋CT设备进行平扫及增强扫描。病人取仰卧位，扫描范围自膈顶至髂前上棘。扫描前8 h禁食，扫描前15min嘱病人适量饮水。扫描参数为：管电压120kV，管电流200～400 mA，准直器宽度0.625 mm×64，螺距1.0。使用非离子型对比剂碘海醇（含碘320mg/mL）80 mL，以3.0 mL/s流率推入肘正中静脉，而后继续注入30 mL生理盐水。动脉期及门静脉期延迟时间分别为30 s、90 s，部分病人于180 s行延迟扫描，三期扫描范围与平扫相同。

1.3 影像及病理分析 采用GE后处理系统（Advantage Workstation 4.6），由1名擅长腹部疾病诊断的影像科主治医师与1名副主任医师对所有病人的影像资料进行对比分析，若两者诊断意见产生分歧，则共同商议后获得一致结论。观察重点为增强后兴趣区（ROI）的选择、病灶位置、密度、长径等。病灶位置分为胰头部、胰体部、胰尾部，钩突部归为胰头部，胰颈部归为胰体部；密度分为囊性、实性及囊实性；若出现钙化则注意观察钙化的形态及部位；若病灶未见清晰边界则视为边界模糊；转移征象包括邻近器官的浸润及其他部位出现转移灶；强化特征主要判断强化峰值出现时相，计算强化幅度（强化峰值与平扫差值绝对值），并观察病灶的强化形态，测量CT值时注意ROI的选择要避开钙化及血管。病理切片行常规HE染色及免疫组织化学染色。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例表示，2组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人性别和发病年龄比较 SPTP组与NFPNET组性别差异无统计学意义（P>0.05）。NFPNET组发病年龄高于SPTP组（P<0.05），详见表1。

表1 2组病人性别和发病年龄的比较

2.2 2组影像资料比较 2组的边界、有无钙化、强化峰值出现时相、强化幅度、有无远处转移间差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。SPTP组边界较NFPNET组清晰，且NFPNET组边界模糊的8例中有4例向周围脏器浸润 （图1）；NFPNET组肿瘤钙化者少于SPTP组，SPTP组钙化多见于肿瘤包膜（图2）；SPTP组强化峰值多出现于门静脉期 （图3），而NFPNET组强化峰值多见于动脉期（图4），且强化幅度较SPTP组高。SPTP组肿瘤实性成分于动脉期平均CT值为26～102 HU，门静脉期平均CT值为32～137 HU，NFPNET组肿瘤实性成分于动脉期平均CT值为20～250 HU，门静脉期平均CT值为36～140 HU，2组囊性成分均未见明显强化。NFPNET组发生远处转移者（图5）多于SPTP组。2组间肿瘤的位置、长径、密度、钙化出现位置、是否环形强化、有无导管扩张间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

2.3 手术及病理 34例病人均为手术切除，SPTP组术式包括胰体尾并脾切除、胰体尾切除、胰十二指肠切除、胰腺中段切除并胰胃吻合术等，NFPNET组术式包括胰十二指肠切除、胰体尾并脾切除或保脾术、胰体尾并脾胆囊切除术等。免疫组织化学结果：SPTP 组 CK （+）、Ki-67 （+）、Syn （+）、Vimentin（+）、CD10（+），部分可见 CD56（+）、CD99（+），Ki-67≤2%19例，Ki-67≥3%3例；NFPNET组 CHG（+）、Syn（+）、Ki-67（+）、AE1/AE3（+），部分可见 CgA（+）、CD56（+）、CD99（+），Ki-67≤2%4 例，Ki-67≥3%8例，处于G1级肿瘤4例，G2级肿瘤8例。

3 讨论

3.1 一般情况 SPTP及NFPNET在胰腺肿瘤中均较少发现，但医学影像检查技术及内镜病理组织活检等手段不断完善，提高了两者的检出率。1996年WHO为了区别SPTP与其他胰腺肿瘤，将其命名为实性假乳头状瘤。SPTP一般为良性或低度恶性，但组织形态及生物学行为目前尚未明确，WHO将其认定为交界性潜在恶性肿瘤[3]。PNET自发现以来，尚不明确发病原因和具体机制，2010年WHO正式命名其为神经内分泌肿瘤，并认为此肿瘤生物学行为未定或偏恶性倾向[4]。NFPNET占PNET的10%～45%，因其不分泌有活性的神经内分泌激素，或分泌的少量神经内分泌激素并不对机体造成影响，故在临床上一般难以发现特征性症状[5]。另外，NFPNET缺乏特异性肿瘤标志物，对肿瘤的检出增加了难度，因此临床发现此病时大多为晚期。目前预后效果最好的治疗方法是手术切除病灶，也是临床医师最为推崇的有望治愈疾病的手段。SPTP好发于年轻女性[6]，而NFPNET好发于年龄较大者[5]。本研究中SPTP病人的发病年龄普遍小于NFPNET病人，且2组病人的平均发病年龄差异有统计学意义。

表2 SPTP组与NFPNET组影像资料比较

图1 病人男，49岁，NFPNET。增强扫描动脉期病灶边缘模糊，内密度不均（箭）。

图2 病人女，31岁，SPTP。CT平扫示胰头部稍低密度灶，边界清晰，呈包壳样钙化（箭）。

3.2 SPTP与NFPNET的影像资料对比分析

3.2.1 肿瘤大小及位置 本研究中SPTP组与NFPNET组的肿瘤长径相比，差异无统计学意义，这是因为2类肿瘤生长较快且无特异性临床症状，以致检出时长径均较大。NFPNET多发于胰头、尾部[7]，SPTP在胰体、尾部多见[8]。但是，本研究中2组肿瘤的发生部位差异无统计学意义，分析其原因：①2种肿瘤均来源于胰腺多潜能干细胞，具有多种分化趋势，病灶发生部位可无特异性[2]；②纳入病例数较少，对于SPTP及NFPNET发生部位是否有倾向性尚需更大样本的研究。

3.2.2 肿瘤密度 2组肿瘤多数呈实性或囊实性，SPTP组纯囊性2例，NFPNET组纯囊性1例，可见纯囊性肿瘤所占比例很小，此结果与岑等[9]的研究结果相似。SPTP与NFPNET在病理学上亦表现为3种形式，实性成分为肿瘤细胞围成实性巢团，肿瘤细胞液化坏死后形成囊性成分，囊变彻底时呈现纯囊性[10]。本研究中2组肿瘤的密度与病理学基础相吻合，但2组影像学上肿瘤密度差异无统计学意义。3.2.3 肿瘤钙化 本次研究中2组肿瘤有无钙化的差异有统计学意义，SPTP组钙化多见，但2组钙化位置差异无统计学意义，与王等[11]结论一致。而有文献[12]报道，SPTP的钙化多位于包膜，NFPNET的钙化多位于内部，提示包膜钙化时SPTP的可能性较大，或许与肿瘤代谢时钙盐易沉积于包膜有关。

图3 病人女，31岁，SPTP。A图，增强扫描动脉期病灶轻度云絮样强化（箭），CT值约67 HU；B图，门静脉期病灶较动脉期强化明显，呈渐进性强化方式（箭），CT值约96 HU。

3.2.4 肿瘤边界 多数SPTP边界清晰，包膜完整，而NFPNET大多与之相反[13]。NFPNET无特异性临床表现，发现时病灶体积多数较大，较易发展为恶性肿瘤，表现为边界模糊、包膜不完整等侵袭性特点。本研究NFPNET组8例（66.7%）肿瘤边界模糊，其中4例肿瘤向周围脏器浸润，提示肿瘤恶性程度较高，可作为与SPTP的鉴别诊断要点。

3.2.5 肿瘤强化特点 SPTP动脉期多强化不均或边缘强化，门静脉期强化程度明显，呈渐进性强化方式；NFPNET动脉期迅速不均匀强化，门静脉期强化值明显低于动脉期，呈“快进快出”的表现形式[14]。本研究中2组病例的强化峰值出现时相、强化幅度间差异具有统计学意义，可以作为鉴别两者可靠的影像学依据。2组中均有未见明显强化的病例，可能与肿瘤囊性成分占据大部分，而实性成分的强化存在容积效应导致ROI的CT值偏低有关。有研究者[15]认为SPTP强化方式与病理学特征相关，由于SPTP实性成分中间质少，因此肿瘤多数乏血供，另外大量红细胞填充于假乳头状结构中，使得对比剂的血池驻留时间较长，进而强化峰值多处于门静脉期。有研究[16]发现增强扫描后病灶呈环形强化为NFPNET的典型影像征象，但本研究中出现环形强化的例数2组间并无统计学差异，推测SPTP亦出现环形强化可能与其病理学特征相关，如前文所述，肿瘤周边多为包膜完整的实性成分，内部为大量红细胞积聚的假乳头状结构，实性成分明显强化而假乳头强化轻微即呈现环形强化，此表现于内部结构坏死囊变后最为显著。

图4 病人女，54岁，NFPNET。A图，增强扫描动脉期病灶不均匀强化，囊实分界欠清，CT值45~102 HU，可见胰头部导管扩张（箭）；B图，门静脉期病灶强化较均匀，CT值约88 HU（箭）；C图，延迟期强化程度下降，CT值约 56 HU（箭）。

图5 病人女，62岁，NFPNET。增强扫描门静脉期示胰尾部软组织密度占位，肝右叶下段可见2枚类圆形稍低密度结节，边缘强化，提示转移（箭）。

3.2.6 导管扩张与远处转移 SPTP呈外生性或膨胀性生长，且多位于胰体、尾部，即便病灶体积较大也难以造成胆总管或胰管的扩张[1]；NFPNET多发生于胰头部，肿瘤长到一定大小后侵犯胆总管或胰管即可造成扩张[9]。本研究2组均有1例导管扩张（图4A），2组间无差异，可能与纳入病例较少有关。SPTP和NFPNET均可表现为潜在恶性，因此可出现远处转移。Peng等[17]回顾性分析553例SPTP后发现直接侵犯和远处转移病例占2.3%。另有文献[18]显示33%的NFPNET可出现远处转移。本研究SPTP组未见远处转移，NFPNET组5例（41.7%）远处转移，这与以上结论[17-18]大致相符。

3.3 病理结果 WHO 2010关于PNET的病理类型进行以下分级：①G1级：Ki-67≤2%，为高分化神经内分泌肿瘤；②G2级：3%≤Ki-67≤20%，为高分化神经内分泌癌；③G3级：Ki-67≥20%，为低分化神经内分泌癌[4]。表明Ki-67指数越高，组织分化越差，但肿瘤良恶性并不能完全依据免疫组织化学[19]，其与肿瘤细胞的异型性、核分裂象、是否侵及周围组织、是否存在淋巴结或远处脏器转移有关。有文献[20]报道NFPNET强化方式受Ki-67指数影响，指数较低易造成“快进快出”的表现，但本研究中SPTP组Ki-67指数普遍低于NFPNET组，与此结果不符，可能由于强化方式主要受到肿瘤血供及其内成分的影响，而与细胞分化程度无较大关联。CgA可由PNET大量释放，被视为特异性和敏感性均较高的肿瘤标志物[21]，本研究中SPTP组未见CgA，而NFPNET组部分CgA阳性，这与本研究结果较一致。

但本研究只对比分析了SPTP及NFPNET，或许其他胰腺肿瘤亦能表现相仿的病灶特点或强化方式，加之本次纳入病例数较少，病人之间存在个体差异，易造成数据偏倚，仍需进一步深入探讨。

综上所述，SPTP发病年龄较小，多有钙化，边界清晰，强化峰值位于门静脉期，呈渐进性强化，不易远处转移；NFPNET发病年龄较大，肿瘤少钙化，边界模糊，强化峰值位于动脉期，呈快进快出方式。SPTP及NFPNET在病理组织学与CT平扫上有诸多相似表现，多层螺旋CT增强扫描对其两者的鉴别诊断具有重要价值。但针对CT影像分辨力的局限性，后续需开展MRI或PET/MRI研究以提高肿瘤良恶性判断的准确度[22-23]，使早期微小肝脏转移灶零漏诊[24]，以获取更具鉴别诊断意义的信息。