影像学表现先于症状的克雅病一例

张文静 高俊华 张磊 伍文清

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)又称为亚急性海绵状脑病[1],是一类由具有传染性的变异蛋白朊蛋白PrP所致的一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性疾病。临床表现主要为进行性痴呆、肌阵挛等症状,具有传染性、致死性,目前尚无有效的治疗手段[1-2]。现报道作者医院收治的1例影像学异常先于临床症状的CJD患者。

1 病例报告患者男,62岁,高中文化。因“体检发现颅内异常信号10个月,记忆力下降2个月”于2017-11-02入院。10个月前参加单位组织的常规体检时行头颅MRI弥散加权成像(DWI)平扫检查发现左侧枕叶高信号(图1A),因患者无不适表现故未诊疗。3个月前出现步态不稳,伴双足沉重感,双下肢抬起费力,步伐小,行走略前倾,无跌倒,未予诊治。2个月前家属发现其记忆力下降,计算力差,与他人交流时反应迟钝,易丢失物品,当天做过的事情不能回忆,不能辨别行走路线,但外出后仍可找到回家的路,伴有言语欠清,言语低沉,偶有饮水呛咳,偶诉视物模糊、重影。1个月前于当地医院就诊,头颅MRI平扫检查结果可见双侧枕叶、左侧额颞叶DWI异常高信号(图1B),考虑脑梗死可能,给予抗血小板聚集、降脂、改善循环等治疗,症状无明显改善。发病过程中无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐,无性格改变、意识障碍及肢体抽搐。既往慢性支气管炎病史1年,目前口服乙酰半胱氨酸胶囊(0.2 g/次,3次/d)化痰及噻托溴铵粉吸入剂(1吸/次,1次/d)治疗。否认重金属接触史、煤气中毒史、特殊药物服用史,无生食牛、羊肉史及疫区久居史。入院查体:体温36.5℃,脉搏78次/min,呼吸20次/min,血压142/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。意识清楚,面部表情少,言语低沉、含混,计算力减退(100-7=93-7=?),远、近记忆力减退(不能正确回答有几个兄弟姐妹,不记得早餐吃什么),定向力、理解力正常。视野查体不合作,双侧瞳孔等大等圆,约3.0 mm,光反应灵敏,双眼动充分,未发现复视、眼震。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较左侧略浅,咽反射亢进,伸舌居中。颈软,无抵抗。四肢肌力5级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力增高,四肢腱反射基本对称,双侧指鼻试验(-),左侧跟膝胫试验稳准,右侧跟膝胫试验欠稳准。左侧提睾反射减弱。双侧掌颌反射(+),双侧Babinski征(-)。双侧面部及肢体针刺觉对称,左侧关节位置觉减退,双侧髂以下音叉振动觉时间缩短。Romberg征(-),加强法(+)。步伐小,步基不宽,行走略前倾,左上肢联带动作少,转身分步进行。心电图、胸X片检查未见异常;超声心动检查结果显示三尖瓣返流(轻度);腹部超声检查结果显示,胆囊壁毛糙,胆囊多发结石,胆泥淤积;颈部血管超声检查结果显示,右侧颈外动脉低回声斑块形成,右侧锁骨下动脉斑块形成;体感诱发电位检查结果显示,左下肢T12以上至皮层深感觉传导通路障碍;简易精神状态量表(MMSE)23分,轻度认知功能减退(记忆力、计算力下降为主);头颅MRI检查结果显示,双侧枕叶、左侧额颞叶可见沿脑沟分布DWI明显高信号(图1C);脑电图(EEG)检查结果显示正常范围EEG。脑脊液检查显示,压力150 mm H2O(1 mm H2O=9.8×10-3kPa),白细胞3/μL,Pandy实验阴性,蛋白388 mg/L,糖3.93 mmol/L(随机血糖7.48 mmol/L),氯化物114.2 mmol/L;脑脊液细菌涂片阴性,墨汁染色、抗酸染色阴性,脑脊液梅毒螺旋体明胶颗粒凝集实验(treponemal pallidum particle agglutination,TPPA)、脑脊液梅毒甲苯胺红不加热血清实验(tolulized red unheated serum test,TRUST)阴性;外院行血及脑脊液自身免疫脑炎相关抗体(NMDARAb、CASPR2-Ab、AMPA1R-Ab、AMPA2R-Ab、LGI1-Ab、GABABR-Ab、DPPX-Ab)阴性,血及脑脊液副肿瘤相关抗体(CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amiphiphysin)阴性,血及脑脊液OB阴性,脑脊液14-3-3蛋白阳性。诊断:很可能的散发型CJD。予以改善循环、认知功能、稳定斑块等治疗后,症状未见明显好转,家属要求出院。出院后随访,患者认知功能明显减退,随地便溺,生活不能自理,并出现肌阵挛,卧床,出院2个月后死亡。期间未复查EEG及头颅MRI检查。

图1 患者头颅磁共振DWI序列检查结果

2 讨论本例患者在临床症状出现前首先表现出影像学异常,体检时行头颅MRI检查发现沿枕叶走行的异常带状高信号,称为“飘带征”或“花边征”,随疾病进展,患者出现进展性痴呆、视物模糊、肌阵挛,查体存在锥体外系体征,脑脊液检查证实14-3-3蛋白阳性,复查头MRI DWI可见双侧额、顶、枕叶及左颞叶走行的多发花边样高信号。参照2009年欧洲磁共振-克雅病联盟推荐标准[3],本病例诊断为很可能的CJD。

目前CJD的诊断主要根据患者临床表现、体征、影像学、EEG及脑脊液14-3-3蛋白检验结果,无特异性实验室检查指标。进行MRI筛查可发现影像学异常[4-7],其中DWI对CJD的早期诊断具有重要作用[8],具有很高的敏感性(92.3%)和特异性(93.8%)[9-10],早期可见大脑皮层和(或)基底节区异常高信号,可伴丘脑受累,早期可不对称,称为“飘带征”或“花边征”,随病程进展影像学异常趋于对称性。另外,DWI异常发现可早于典型EEG改变[11]。本例患者在临床症状出现前即发现枕叶DWI高信号异常表现,随临床症状的出现,影像学检查可见异常范围逐渐扩大以及趋于对称性,为非可逆性改变,早期EEG检查未发现周期性同步放电的异常波形,遗憾的是未能对患者进行EEG复查。

本例患者影像学异常早于临床症状出现,在临床上实属罕见,相关文献报道较少,其特异的影像学改变需要与线粒体脑病、缺血缺氧性脑病、皮层静脉梗死、自身免疫性脑炎等疾病相鉴别。随病情进展,本例患者逐渐出现进展性痴呆、肌阵挛等临床症状,使CJD的诊断更为明确,由于经济等原因未能进行PRNP基因筛查。对于无症状及症状轻微患者发现MRI异常表现者需要引起警惕,建议进一步完善MRI、脑脊液及EEG等检查,避免误诊、漏诊。