锥体外系损伤合并中脑钙化及萎缩表现Fahr病一例

瞿梦媛 张素雅 胡春梅

1 病例报告患者女,61岁。因“反应迟钝、步态异常异常6年,加重伴双下肢肿10余天”于2017年07月入院。6年前无明显诱因逐渐出现反应迟钝,吐词费力,言语欠流利,伴不明发笑,行走迟缓,无明显震颤,能独立行走。6年来上述症状逐渐加重,逐渐出现吐词不清,步态呈剪式步态。入院前10余天,患者自服中成药(具体成分不详)后出现双下肢乏力,行走拖步,伴有双下肢肿胀。入院查体:意识清楚,反应可,无故发笑,定向正常,计算力减退(100-7=93,93-7=?),记忆力减退,简易智能精神状态检查量表评分16分(初中文凭)。构音障碍,双瞳孔等大等圆,直径约2 mm,对光反射正常,右眼呈外斜位,双眼上视、下视障碍。伸舌居中,双上肢肌力V级,双下肢肌力V-级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力轻度铅管样增高,双侧腱反射(+++),双侧指鼻试验、轮替试验正常。双侧面部、肢体针刺觉对称,双侧病理征(+),脑膜刺激征(-)。步态呈剪式步态,起步稍慢,双上肢摆动少。血、尿、便常规检查结果正常,肝肾功能、电解质、凝血功能、红细胞沉降率、血脂检查结果正常,甲状腺、甲状旁腺功能、骨代谢三项、肿瘤指标、风湿四项、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体谱等检查未见异常,梅毒抗体、HIV抗体检测阴性。头颅CT平扫检查结果显示双侧脑实质多发对称性钙化(图1)。头颅MRI检查:双侧基底节区、双侧侧脑室体旁、双侧半卵圆中心、双侧丘脑、双侧小脑异常信号左侧顶叶缺血灶;T2像上可见中脑上缘凹陷,呈鸟嘴征(图2)。参照Quattrone等[1]方法测量中脑面积和径线,其中脑面积为105.3 mm2,低于健康对照人群[2],但无法明确是否有统计学差异。根据患者具有垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆、发病年龄55岁、逐渐进展的病程等临床表现和体征,符合进行性核上性麻痹(PSP)的诊断标准,但患者中脑存在钙化灶,符合排除标准,故排除了PSP的诊断[3]。结合患者临床症状和体征,随访半年后患者症状无明显进展,最终诊断为Fahr病。

图1 患者头颅CT检查显示小脑齿状核(A)、中脑(B)、基底节(C)呈对称性钙化图2 患者头颅MRI T2像检查显示中脑上缘凹陷,呈鸟嘴样

2 讨论Fahr病又称特发性基底节钙化,是一种神经系统退行性疾病,其特点是特发性基底节、小脑齿状核及双侧白质钙化[4]。Fahr病可发生于任何年龄段。该病属于常染色体显性或隐性遗传疾病,其他发病原因包括甲状旁腺功能减退、EB病毒或HIV病毒感染、红斑狼疮、放疗或化疗、一氧化碳中毒等。对于钙盐在细胞外和血管周围区域沉积的病理生理机制尚不清楚。有学者提出了一些假说,例如局部血-脑屏障障碍改变了神经胶质钙网内的代谢,导致细胞外基质的改变,从而引起钙盐的沉积。本例患者否认家族史,在对其兄妹、子女进行头颅CT检查后,没发现异常钙沉积。随访半年时对常见基因位点进行筛查也未见异常,故考虑为散发性。Fahr病临床症状具有明显的异质性[5],其临床表现多样,可表现为不同程度神经或精神症状,包括锥体外系症状(包括帕金森病、肌张力障碍、运动障碍)、小脑症状(共济失调和构音障碍)以及精神方面症状(包括精神分裂症的临床症状、性格、情绪改变)等,还有一些患者临床上可能终生无症状[4]。但存在眼球运动障碍的Fahr病在临床中并不多见。Pistacchi等[6]报道了1例77岁的甲状旁腺功能减退患者出现PSP症状,因患者中脑被盖和脑桥存在萎缩,最终未诊断为PSP。LI等[7]亦报道了1例需要和PSP鉴别的Fahr病,提出中脑钙化可能会引起PSP症状。2016年胡棠生等[8]报道了1例Fahr病合并锥体外系症状患者存在中脑钙化以及可疑的中脑萎缩(中脑上缘凹陷及中脑面积稍小)。中脑病变可能亦会引起PSP症状,包括该患者特征性的垂直性核上性眼肌麻痹。因此,作者认为眼球运动障碍也是Fahr病的临床表现之一。同时,该文报道的患者还存在步态异常。有报道认为[9],步态异常可能和α突触核蛋白异常沉积有关,也有报道认为小脑型多系统萎缩与Fahr病均具有增高的α-突触核蛋白免疫活性[10]。

综上所述,该例患者表现出的运动障碍和大脑双侧钙化,眼球运动障碍,提示Fahr病可造成核上水平和垂直性眼肌麻痹。这可能是由于中脑钙化及萎缩引起。鉴于Fahr病可合并眼球运动障碍,作者建议在诊断Fahr病时要仔细检查患者的眼球活动情况,并完善头颅MRI检查以评估患者中脑萎缩情况。