体表心电图QRS-T夹角对急性前壁心肌梗死的临床意义

张 燕，田晓芬，陶 卉，于 杨

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院心功能科，武汉 430014)

急性心肌梗死是指无论任何原因造成冠状动脉血液供需失衡导致的心肌细胞缺血坏死，已成为世界上发病率和病死率较高的疾病之一。尤其是急性前壁心肌梗死，由于梗死区域位于左心室，而左心室具有重要的泵血功能，大面积前壁心肌梗死患者病死率极高。缺血所致心肌细胞的梗死范围是决定患者临床预后的重要因素，因此早期准确地诊断能指导再灌注治疗的及时开展，从而降低患者的病死率，改善临床预后。左室射血分数(EF)明显降低、肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标大幅增高都提示患者心肌梗死面积较大[1-4]，预后不良。然而血液检验及床边彩超评估EF等辅助检查结果一般都须经历较长时间等待，不能迅速对患者的病情进行准确及时的评估。因此寻找更加快速、可靠的评估指标，对患者早期危险分层、恶性心律失常的防范及病死率的降低具有重要意义。近半个世纪前，有研究者提出 QRS-T夹角的概念，该夹角反映的是心室除极向量与复极向量之间的关系。相关研究表明平面 QRS-T夹角对心源性猝死的发生、冠心病的预后及心力衰竭的预后具有很高的预测价值[5-8]。而本文旨在探寻QRS-T夹角对急性前壁心肌梗死患者的梗死面积大小，左心功能不全及心律失常发生的预测及临床预后判断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年12月在本院住院的103例急性前壁心肌梗死患者资料，诊断均符合2007年美国心脏病学会、美国心脏协会及心律协会诊断标准。分析患者入院后第1份心电图资料，测量出QRS波向量与T波向量,并计算出两者之间的夹角。根据SADEGI等[6]提示，平面QRS-T夹角大于90°为异常。将患者分为两组，A组为夹角大于90°，共45例；B组为夹角小于90°，共58例。纳入标准:明确的心肌梗死病史。排除标准：(1)患者无束支传导阻滞、分支传导阻滞；(2)排除胸廓畸形、肺气肿；(3)原发性心肌病,如肥厚型心肌病，扩张性心肌病等。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 所有患者均于冠心病重症监护室(CCU)行持续24 h心电监测，记录室性心律失常发生次数；行床边心脏彩超记录EF；抽血行cTnⅠ、NT-proBNP等相关检查；入选患者均行急诊或者择期冠脉造影术，根据造影结果部分患者行冠脉支架植入术，部分患者后续转心血管外科治疗。

2 结 果

2.1两组患者平面QRS-T夹角、EF、cTnⅠ、NT-proBNP测定结果比较 两组患者中平面QRS -T夹角、EF、cTnⅠ、NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

2.2两组患者恶性室性心律失常发生率评估比较 两组患者均予以24 h长程心电监护，结果显示A组患者恶性室性心律失常发生率明显高于B组(P<0.05)。主要表现为多发室性期前收缩、短阵室性心动过速。此外，结果显示，A组患者中有2例发生心室颤动，予以双相150 J电除颤后均恢复为窦性心律。见表3。

表2 两组患者平面QRS-T夹角、EF、cTnⅠ、 NT-proBNP水平比较

表3 两组患者恶性室性心律失常发生率评估比较

3 讨 论

根据测量方法不同，QRS-T夹角分为空间QRS-T夹角和平面QRS-T夹角。空间QRS-T夹角是心电向量图上QRS环空间向量与T环空间向量间的夹角，计算方法较为复杂。平面QRS-T夹角是指常规12导联心电图QRS波额面电轴与T波额面电轴间的夹角[9-11]。心肌梗死时，梗死区心肌除极电势减弱或消失，而未梗死区的心肌电势相对增强，梗死后综合向量背离梗死区。若梗死心肌由心内膜贯穿心外膜，此时心肌除极方向发生改变，由心内膜向心外膜方向进行除极，与正常除极相反，可以出现T环与QRS环主体方向相反，振幅增大，导致QRS-T夹角变大。平面QRS-T夹角的正常范围，目前尚无统一标准，一般认为正常人的平面QRS-T夹角小于45°，45°～60°可疑异常，>90°为异常[12]。ZHANG等[13]研究显示平面QRS-T夹角与空间QRS-T夹角对冠心病事件和全因病死率的预测价值几乎相同。

EF、cTnⅠ、NT-proBNP被证实与急性心肌梗死面积相关[1-4]，可以预测心肌梗死患者预后及评估治疗效果。本研究发现急性前壁心肌梗死患者平面QRS-T夹角大于90°组，EF明显降低，而cTnⅠ及NT-proBNP水平显著升高，同时恶性心律失常发生率明显升高，因此笔者认为平面QRS-T夹角大于90°对急性前壁心肌梗死患者存在大面积的心肌梗死，心功能不全，恶性心律失常的发生具有较高的预测价值。

由于心肌缺血必将引起心肌复极速度及顺序的改变，复极不均一性增大，复极离散度增加[14-15]，从而恶性心律失常的发生率增高，而且随着梗死面积的增大，其发生率将升高。心电图平面QRS-T夹角大于90°可以预警患者存在大面积的心肌梗死，且恶性心律失常发生率高，应该综合评估病情后尽早开通血管，加强各项护理及监护措施，预防不良事件发生。

随着我国经济的发展，人民生活改善，饮食结构的西化，急性心肌梗死发生率逐年增高。对于这种常见病，如果能运用判断QRS-T夹角的大小，对患者进行快速的危险分层，并且尽早识别高危的患者，对其进行更早、更积极的治疗，可以改善高危患者预后。但目前临床医师对QRS-T夹角的研究还未重视，认识不够深入，日后期待更多研究进一步探寻QRS-T夹角的临床意义。