具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤伴BRAF基因突变1例报道

黄沛飞,郭 亮,苏 畅,朱昭晖,王海涛,王贵民

(吉林大学第一医院 甲状腺外科,吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男，42岁。因体检发现甲状腺肿物4个月入院。专科查体:甲状腺及颈部淋巴结无异常。甲状腺超声：甲状腺右叶中下部前侧见一结节回声，约9.0 mm×6.5 mm，边界清，呈实质性略低回声，形状规则，内部回声均匀，边缘见粗大近环形钙化回声。见图1。甲功检查：TSH：1.24 uIU/ml；FT3：5.67 pmol/L；FT4：15.58 pmol/L；TG：6.16 ng/ml；A-Tg：13.57 IU/ml；A-TPO：11.69 IU/ml。肝、肾功能，离子未见异常。喉镜、肺CT均未见异常。临床诊断：甲状腺肿物(性质待定)。建议行粗针穿刺活检，明确诊断。患者及其家属因社会心理因素，强烈要求手术治疗，拒绝行穿刺检查。术前签署手术知情同意书及授权书各一份，待术中冰冻切片病理决定下一步治疗策略。行右侧甲状腺部分切除术。术中见甲状腺右叶中部触及一约1.0 cm×0.5 cm大小肿物，质硬韧，包膜尚完整。术中快速病理：右侧甲状腺腺瘤型结节伴钙化。家属要求保留余腺体。术后病理：甲状腺非浸润性具乳头状核特征的滤泡肿瘤(旧称包裹性滤泡性甲状腺乳头状癌)(2017 WHO)直径0.9 cm，伴结节性甲状腺肿及纤维化、钙化。HE染色背景下表现为厚纤维膜包裹、似乳头状癌核生长特点，核增大、拥挤重叠，核型不规则，毛玻璃核。见图2。符合“具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤”的组织学诊断标准。见表1。诊断标准中细胞核评分主要依据：①核大小及形状，表现为增大、重叠、拥挤，拉长；②核膜不规则：核型不规则、核沟、核内假包涵体；③染色质特点：透明伴边集、毛玻璃样核。以上3点若具备任何一点，即为“1分”，如不具备，则评分为“0分”，得分相加后即为总细胞核评分。术后行标本石蜡切片BRAF基因突变检测，使用蝎形探针扩增阻滞突变系统(Scorpions amplification refractory mutation system,scorpions ARMS法)[1]，用中性福尔马林固定的包埋蜡块标本切取5-10 μm厚的切片5张，同时完成1张常规HE染色切片，并由病理科医生读片，鉴定目标细胞的存在。DNA提取采用QIAamp DNA FFPE 试剂盒，根据说明书提取基因组DNA。洗脱后的DNA经Nano-Drop核酸蛋白测定仪检测其浓度及纯度。加入DNA模板的量及反应条件均按试剂盒说明书要求，最终反应结果以ADx-BRAF突变检测试剂盒提供的判读标准确定标本BRAF基因突变状态。检测到本例BRAF基因突变。术后第6天患者恢复良好，拆线出院。患者术后随访7个月，颈部彩超提示甲状腺术后改变，未见异常声像改变。复查甲状腺功能均正常。术后至今未行甲状腺素替代及TSH抑制治疗。患者未出现明显并发症。

图1 箭头所示实质性略低回声，边缘钙化 图2具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤；

A：核内假包涵体，核拥挤重叠(400HE)；B：无包膜浸润(100HE)；C：毛玻璃样核(200HE)D：厚纤维包膜包裹性生长(40HE)

表1 具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤组织学诊断标准

注：a:厚、薄，或部分包膜，或与周围状腺组织有明显界限 b:包括微滤泡、正常滤泡，或富于胶质的大滤泡结构 c:需对肿瘤包膜进行充分的镜下检查 d:高核分裂象活性定义为10个高倍镜视野(400×)至少3个核分裂象

2 讨论

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其在全球范围内的发病率呈逐年上升趋势。2016年4月，Nikiforov YE等提出了“具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(NIFTP)”[2]，将其从癌的范围移出，定义为交界性肿瘤。亚洲人群的发病率为1.6%，国内发病率为0.3%[3]，同时伴有BRAF基因V600X突变的报道非常罕见。Kyle C.Strickland 等提出通过细针穿刺检查可以将NIFTP从经典的甲状腺乳头状癌中区别开来以使临床干预更加恰当，这既是可行的也是合理的[4]。还有人提出诊断NIFTP粗针穿刺的效果优于细针穿刺[5]。然而，这些方法对于诊断NIFTP的准确率仍不理想。需要严格遵循临床病理标准，以减少漏诊、误诊。其流行病学、临床行为以及分子生物学特点的改变，值得深入研究。

除了如何实现术前诊断以外，手术术式的选择是另一大难题。对于低风险的甲状腺高分化惰性肿瘤，避免激进的外科干预，以减少患者心理和经济上的负担，降低术后并发症的风险，这一理念已被广泛认同。

从BRAF基因角度来说，BRAF基因突变是目前公认的甲状腺乳头状癌最常见的突变类型。有研究表明BRAF基因突变是肿瘤生长和去分化的重要影响因子，其在甲状腺乳头状癌组织中的异常表达，提示肿瘤局部淋巴结转移、被膜侵犯、不理想的临床预后及复发风险增加[6]。因此BRAF基因突变可以作为甲状腺乳头状癌的患者预后有价值的预测指标，以使这类患者得到更加合理的临床治疗和更好的临床管理[7,8]，即应行更加积极的诊治方案和更加密切的术后随访。然而，国内外对于BRAF基因突变与NIFTP/PTC(甲状腺乳头状癌)的临床病理特征联系的研究结论并不统一，二者之间的临床相关性仍存在争议。有研究显示BRAF基因突变可导致肿瘤细胞的增殖和分化，在肿瘤早期的形成和发展中起作用，是肿瘤形成的始动因素，并不能用以评估及预测疾病的发展和预后[9]。包亮等[10]对252例伴有BRAF基因突变的PTC进行临床病理分析，结果显示单独评估BRAF基因突变与PTC 临床病理特征无相关性，BRAF基因尚不能成为PTC 的临床诊治工作及其预后评估的有效指标。

从已有的NIFTP术式参考和NIFTP的重新定义的角度来说，对于NIFTP这一新出现的诊断，其治疗上提倡采取单纯肿瘤切除的术式，避免了过度治疗[11,12]，这一理念也得到了不少案例和术后随访结果的支持。NIFTP从癌症的范围内被剔除，定义为交界性肿瘤，提示其恶性度远低于甲状腺癌。有研究表明其极少发生淋巴结转移和复发，预后良好[13]，本例7个月的随访结果支持此研究结论。基于此，本例采取的右侧甲状腺部分切除的术式是足够的，患者病情恢复迅速，未出现严重并发症，获益较大。然而，David N.Parente等在其队列研究中发现有6%的NIFTP患者存在中央区淋巴结转移甚至远处转移[14]，提示选择单纯肿瘤切除的术式时应该具体对待。综上，存在两个亟待解决的问题，一是需要阐明BRAF基因与NIFTP/PTC临床病理特征的关联性，二是针对NIFTP单纯肿瘤切除术的有效性和NIFTP存在周边淋巴结转移的风险因素的研究。NIFTP的外科手术术式的选择问题值得思考。一贯的单纯肿瘤切除的选择是否保守，对于存在BRAF基因突变的NIFTP患者，腺叶甚至淋巴结清扫的术式是否过度，还需要更多的案例和更长时间的随访来证明。

随着甲状腺肿瘤发病率的逐步升高以及诊断水平的不断提高，NIFTP的群体也会逐步增加，术前诊断、合理诊治必然是科研和临床工作的努力方向。这些问题的解决，有助于制定个体化的精准治疗方案，避免部分患者治疗过度或治疗不足，使患者利益最大化。