高压氧科血流感染病原菌分布及耐药分析

王海东 张禹 杨艳

[摘要] 目的 探討解放军总医院第六医学中心（以下简称“我院”）高压氧科患者血流感染病原菌种类及耐药变迁情况。 方法 将2014年1月～2018年12月我院高压氧科发生血流感染患者266例（男175例，女91例），其送检的血液样本应用法国梅里埃BACT/ALERT 3D血培养仪进行培养，对分离出的282株病原菌应用美国布鲁克Microflex LT质谱仪和法国梅里埃VITEK 2 Compact微生物分析仪进行菌种鉴定和药敏实验。应用WHONET 5.6软件及Excel软件对数据进行分析处理。 结果 5年间我院高压氧科患者血流感染病原菌以革兰阴性菌为主，占为55.0%，革兰阳性菌和真菌分别占比为40.8%和4.2%。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌为主要病原菌，共计46株，占比为16.3%，其对多种抗生素耐药率较高，对碳青霉烯类抗生素耐药率达39.1%；革兰阳性菌以葡萄球菌为主，共计76株，占比为66.1%。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素，替加环素敏感性最低，未见相应耐药株；真菌共计12株，均为念珠菌，对氟胞嘧啶、氟康唑、沃尔康唑和两性霉素B的耐药率均为0.0%。 结论 定期关注高压氧科患者血流感染病原菌种类及耐药变迁情况，对于指导临床医生经验性抢先治疗具有非常重要的意义。

[关键词] 高压氧科；血流感染；病原菌；耐药率

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0161-04

Distributions and antibiotic resistances of bloodstream infectious pathogens in the department of hyperbaric oxygen

WANG Haidong ZHANG Yu YANG Yan LI Lin LI Hang

Department of Hyperbaric Oxygen， the Sixth Medical Center of PLA General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To investigate the distributions and antibiotic resistances of pathogens isolated from the patients with bloodstream infections （BSI） in Department of Hyperbaric Oxygen （HBO）， the Sixth Medical Center of PLA General Hospital （“our hospital” for short）. Methods There were 266 BSI cases （male 175， female 91） in the HBO department from January 2014 to December 2018. The blood samples to be inspected were cultured with BACT/ALERT 3D system of Biomerieux， France. The 282 isolated pathogens were identified and processed antimicrobial susceptibility tests with Microflex LT mass spectrometer of Bruker Daltonics， American and VITEK 2 Compact microbiology analyzer of Biomerieux， France. The data was processed and analyzed by WHONET 5.6 software and Excel software. Results Gram-negative bacteria with the isolate rate 55.0% were the predominant BSI pathogens in the HBO Department of our hospital during the 5 years， and the proportions of Gram-positive bacteria and fungi were 40.8% and 4.2%， respectively. Klebsiella pneumoniae， total 46 strains， with the ratio of 16.3% was the major one among the Gram-negative bacteria and presented the higher resistance rate to most antimicrobial， even to the Carbapenems， which was 39.1%. Staphylococcus， total 76 strains and with the ratio of 66.1%， was the major pathogen among the Gram-positive bacteria. The sensitivity of Staphylococcus aureus and Coagulase negative staphylococcus （Cons） to Vancomycin and Tigecycline were the lowest and no resistance strains were found. Totally 12 fungi were all Candida， with the resistance rates to Flucytosine， Fluconazole， Voriconazole and Amphotericin B were all 0.0%. Conclusion To regularly surveillance the distributions and antibiotic resistances of pathogens from the BSI patients in the HBO department is very significant for clinicians to perform empiric and preemptive therapy.

[Key words] Department of hyperbaric oxygen； Bloodstream infections； Pathogen； Drug resistance rate

解放军总医院第六医学中心（以下简称“我院”）高压氧科主要收治各种原因所致的脑病、颅脑损伤等危重患者，长期卧床加之各种侵入性治疗手段的应用，使患者各类感染发生率居高不下，其中血流感染为主要感染类型，其病情复杂，死亡率较高，及时关注血流感染病原菌种类及其耐药变迁情况，对于血流感染患者的抢先治疗和经验用药具有非常重要的意义，因此本研究对我院高压氧科住院患者血流感染病原菌的分布及耐药情况进行回顾性分析，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 标本来源

将2014年1月1日～2018年12月31日发生血流感染患者266例，男175例，女91例，年龄7～97岁，平均（54.2±18.9）岁，包含同一患者多种病原菌感染的情况，从上述患者血液标本中共分离出病原菌282株。

1.2 仪器与试剂

患者血液标本应用血培养仪（法国梅里埃公司，BACT/ALERT 3D）进行培养，病原菌应用MALDI-TOF 质谱仪（美国布鲁克，Microflex LT）进行菌种鉴定、应用微生物分析仪（法国梅里埃公司，VITEK 2 Compact）进行药敏实验。

革兰阴性菌用药敏卡片（法国梅里埃公司，AST-GN09和AST-GN335），革兰阳性菌用药敏卡片（法国梅里埃公司，AST-GP67）进行药敏实验。真菌药敏采用药敏板条（法国梅里埃公司，ATB-FUNGUS3）进行检测。

1.3 方法

1.3.1 血培养 发热并符合血培养采集指征的患者由临床按照无菌操作方法采集足量血液标本，分别注入需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶中，送检后置于血培养仪中进行培养，报阳性结果后进行35℃，18～24 h的分离培养，未报阳性结果5 d后发送阴性结果，相关操作严格按照全国临床检验操作规程进行。

1.3.2 菌种鉴定 分离培养后挑取单个纯菌落涂抹靶板，应用MALDI-TOF质谱仪进行菌种鉴定，相关操作按照质谱仪的操作说明和全国临床检验操作规程进行。

1.3.3 药敏试验 根据菌种鉴定结果，选择相应的VITEK 2 Compact配套药敏卡进行细菌药敏实验，真菌药敏采用法国梅里埃ATB-FUNGUS 3药敏板条进行，药敏结果参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准和试剂说明书进行判读，相关操作严格按照全国临床检验操作规程进行。

1.3.4 质量控制 选用ATCC25922，ATCC27853和AT CC25923作为菌种鉴定及药敏实验的质控菌株，按照仪器厂商推荐标准进行严格质量控制。

1.4 数据分析

采用WHO细菌耐药监测网提供的WHONET 5.6软件及Excel软件对数据进行汇总和统计分析。

2 结果

2.1 高压氧科血流感染病原菌种类

2.1.1 病原菌分类及构成比 对282株病原菌按革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌进行分类，血流感染病原菌以革兰阴性菌居多，占比为55.0%，革兰阳性菌次之，占比为40.8%，真菌占比最少，仅为4.2%，种属数、株数及构成比见表1。

2.1.2 前十位病原菌构成比 对46种血流感染病原菌的构成比进行排序，肺炎克雷伯菌为分离率最高的病原菌，共46株，占比为16.3%，其次为鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌，均为25株，占比为8.9%，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最多，共22株，占比为7.8%，分离数量位居前十位的病原菌种类及构成比详见表2。

2.2 病原菌耐药情况分析

2.2.1 主要革兰阴性杆菌耐药情况分析 在155株革兰阴性菌中，肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌共计96株，在革兰阴性菌中占比为61.9%，是血流感染主要病原菌，除天然耐药以外，肺炎克雷伯菌对哌拉西林，鲍曼不动杆菌对一、二代头孢菌素，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，3种主要革兰阴性菌对22种常用抗菌药物的耐药率详见表3。

2.2.2 主要革兰阳性菌耐药情况分析 115株革蘭阳性菌中，以葡萄球菌居多，共计76株，在革兰阳性菌中占比为66.1%，其中金黄色葡萄球菌22株，占比为19.1%，凝固酶阴性葡萄球菌54株，占比为47.0%，二者对青霉素耐药率均最高，对万古霉素和替加环素的耐药率均为0.0%，其对15种主要抗菌药物的耐药率详见表4。

2.2.3 真菌耐药情况分析 12株真菌包括白色念珠菌10株，光滑念珠菌2株，除1株光滑念珠菌对伊曲康唑耐药以外，其他11株真菌对5种抗真菌药物（伊曲康唑、沃尔康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B）均敏感。

3 讨论

我院高压氧科主要收治缺血缺氧性脑病、脑外伤、脑出血等长期卧床的危重患者，其基础情况较差，加之各种侵入性治疗手段的应用，导致各类感染时有发生。其中血流感染是主要的感染类型，其发生率平均在15%左右。血流感染是指细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一种严重的全身感染性疾病，具有较高的发病率和病死率[1]，加之近年来抗生素的广泛使用，血流感染病原菌的耐药不断发生变迁[2-4]。早期恰当的抗感染治疗对于降低病死率至关重要，因此关注血流感染病原种类与分布及其对主要抗菌药物的耐药情况，对于感染的监控、预防与治疗具有重要参考价值。

本研究对我院高压氧科2014年1月～2018年12月的血流感染数据进行了回顾性分析。5年间发生血流感染266例，分离病原菌共计46种，282株，革兰阴性菌为主要致病菌，共155株，占比为55.0%，革兰阳性菌115株，占比为40.8%，真菌12株，占比4.2%。革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌是主要病原菌，占比为29.7%，其次为鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌，与国内外相关报道相似[5-7]。革兰阳性菌以葡萄球菌为主，共计76株，占比为66.1%，主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，真菌12株，占比为4.2%，均为念珠菌，与相关报道类似[8-10]。

凝固酶阴性葡萄球菌在各类病原菌中占据较高比例（54株，19.1%），凝固酶阴性葡萄球菌是皮肤和黏膜常见的定植菌，皮肤消毒不彻底容易引起血培养标本的污染，是血培养常见的污染菌。另一方面，凝固酶阴性的葡萄球菌又是引起导管相关性血流感染最主要的病原菌[11-12]。因此对于血培養标本中分离的凝固酶阴性葡萄球菌，应从患者临床表现，报阳瓶数，报阳时间等因素综合考虑，方可进行下一步的处置和治疗[13-14]。

从主要病原菌的耐药分析来看，作为血流感染最主要的病原菌肺炎克雷伯菌，其对各类常用抗菌药物的耐药率均偏高，甚至对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率达到39.1%。近年国内外也陆续报道耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌分离率呈现上升趋势[15-19]，应引起临床高度关注。对肺炎克雷伯菌引起感染的治疗应遵照药敏报告选择抗菌药物，谨慎进行碳青霉烯类抗菌药物的经验用药。鲍曼不动杆菌是临床常见的院内感染多重耐药菌株，从本研究的耐药分析来看，鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率普遍偏高，对替加环素的耐药率最低，仅为4.0%，替加环素为新一代甘氨酰四环素，用于治疗鲍曼不动杆菌引起的感染疗效较为显著[20-21]。同为肠杆菌的大肠埃希菌，与肺炎克雷伯菌比较，其对多种常用抗菌药物的敏感性较高，对碳青霉烯类抗生素的敏感性最好，未出现相应的耐药株。从革兰阳性菌的耐药率来看，无论是金黄色葡萄球菌还是凝固酶阴性的葡萄球菌，均对万古霉素和替加环素的敏感性最好，未出现相应的耐药株，对利奈唑胺和奎奴普汀-达福普汀的敏感性也较好，耐药率在5.0%以下。引起血流感染的12株念珠菌对5种常用抗真菌药物伊曲康唑、沃尔康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B的敏感性均较好，仅有1株光滑念珠菌对伊曲康唑耐药。

综上所述，通过对高压氧科近5年血流感染的病原菌种类及主要病原菌对常用抗菌药物的耐药情况进行分析，为临床血流感染经验性用药提供数据参考，对于控制病原菌的传播以及血流感染患者的及时救治，降低病死率，提供治愈率具有重要意义。

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（收稿日期：2019-01-13 本文编辑：苏 畅）