糖尿病合并冠心病中医证型及证素分布规律研究※

杨 程 刘旺华，3*

（1 湖南中医药大学中医诊断学科，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学数字中医药协同创新中心，湖南 长沙 410208；3 湖南中医药大学中医诊断学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208）

糖尿病合并冠心病是指糖尿病并发或伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，涉及心脏大、中、小和微血管的损害，属于中医学“消渴”“心悸”“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范畴［1］。其临床表现呈多样化特点，如心律失常、心绞痛、心力衰竭和心肌梗死等［2］。世界卫生组织公布的权威数据显示：全球糖尿病患者的人数预计到2025年将达到3.7亿［3］，以2型糖尿病最为常见，占所有糖尿病患者的90%以上，其中70%～80%的糖尿病患者死于糖尿病合并冠心病［4］。本研究采用文献分析方法，对糖尿病合并冠心病中医证型和证素分布规律特点进行探讨，以期为本病的临床辨证论治提供思路，为进一步开展糖尿病合并冠心病中医证候规范化研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源与检索策略 系统检索2008—2018年中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库收载的中医诊治糖尿病合并冠心病的相关文献。先以关键词“糖尿病性冠心病”或“糖尿病合并冠心病”或“糖尿病冠心病”进行检索，再在结果中检索关键词“症状”或“证候”或“证型”或“中医药治疗”或“辨证”或“辨证分型”。

1.2 文献选取标准 纳入标准：（1）符合糖尿病合并冠心病诊断标准的文献；（2）符合中医诊治糖尿病合并冠心病的临床研究或治疗经验的文献；（3）文献中有明确的糖尿病合并冠心病症状、辨证分型描述的文献；（4）采用国家标准、行业标准或学会标准进行辨证论治的文献，按其采用的标准进行分类。

排除标准：（1）文献资料来源不清楚、表达不合规范及临床病情明显不符合者；（2）属于动物实验类研究、纯理论探讨类、综述类及临床实验报道类文献；（3）无明确中医症状、辨证分型的文献；（4）属一稿多投的文章选择其中资料最为完整的一篇。

1.3 文献数据处理 数据库建立：利用Microsoft office中的Excel程序建立“糖尿病合并冠心病中医现代文献病案数据库”，对每篇文献的文章名称、第一作者、文献来源和发表年份等文献基本信息，以及患者四诊信息、辨证分型和处方用药等病案主体信息进行客观收录并编号，再由第三方人员将数据库与每篇原文进行逐一校对，以确保输录和提取过程无遗漏与错误［5］。

数据预处理：（1）以《实用中医辨证手册》［6］为标准，参考 《中医诊断学》［7］《中医症状鉴别诊断学》［8］对纳入病案的临床四诊信息进行统一规范，如神疲乏力、乏力疲倦、神疲倦怠、神倦乏力规范为“倦怠乏力”；多食善饥、易饥饿、善食易饥规范为“多食易饥”；胸胁痞闷、胸胁胀闷、胸胁胀满规范为“胸闷”等。（2）依据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》《中医诊断学》［7］《中医证候鉴别诊断学》［9］中的相关证型名称进行规范化表述，如心脉痹阻证、心脉瘀阻证、心血瘀阻证、心血痹阻证规范为“心脉痹阻证”；湿热蕴脾证、湿热困脾证、脾经湿热证规范为“湿热蕴脾证”等。

1.4 文献数据分析 （1）提取证素：根据《证素辨证学》［10］，使用“中医智能（辅助）诊疗软件”系统提取证素，输入所选病案中的四诊信息，将通用阈值设置为100，经加权求和浮动阈值运算即可得出证素，再将其录入Excel表格进行统计分析。病位证素20项：心神［脑］、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨［关节］。病性证素33项：（外）风、寒、暑、湿、燥、火［热］、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、（气）闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、（气）脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精［髓］亏、津（液）亏、阳浮、阳亢、动风、动血、毒。

（2）频数分析：运用Microsoft office Excel文字处理软件和SPSS 21.0软件对糖尿病合并冠心病中医现代文献病案数据库中的证型、证素进行频数和频率统计并制作成表格。

（3）聚类分析：运用Microsoft office Excel文字处理软件和SPSS 21.0软件对糖尿病合并冠心病中频数 ＞20的病位证素和病性证素进行系统聚类分析。

2 研究结果

2.1 文献检索结果 共检索出相关文献1043篇，通过阅读全文，最后筛选出符合纳入条件的目标文献115篇，病例251例。

2.2 证型分布情况 经规范整理后结果显示，115篇文献共得到24个证候类型，频数最高的7个证型依次为气阴两虚证（16.73%）、气虚血瘀证（13.94%）、痰瘀痹阻证（12.35%）、气阴两虚夹痰瘀证（10.35%）、心脾两虚证（9.16%）、肝肾阴虚证（6.77%）、湿热内蕴证（5.57%）。频数≥5的证型分布情况见表1。

表1 糖尿病合并冠心病常见中医证型分布

2.3 证素分布情况 经软件分析，结果显示，阈值≥100的证素有22个，频数＞20的证素共有16个，其中病位证素有6个，依次为心（26.61%）、脾（21.96%）、胸膈（16.54%）、肺（12.40%）、肾（6.98%）、肝 （5.43%）。病性证素有10个，依次为阴虚 （20.07%）、气虚（15.81%）、血瘀 （11.19%）、痰 （9.24%）、气滞（8.53%）、湿 （6.93%）、火 ［热］ （6.39%）、燥（5.51%）、血虚（4.26%）、阳亢（4.09%）。病位和病性证素分布情况见表2～3。

表2 糖尿病合并冠心病主要病位证素分布

表3 糖尿病合并冠心病主要病性证素分布

2.4 病位和病性证素聚类分析 对频数＞20的病位证素和病性证素利用Excel表格建立数据库，运用SPSS 21.0统计软件进行聚类分析，结果见图1。

图1 病位和病性证素聚类分析树状图

3 讨论

本次文献调查研究显示，糖尿病合并冠心病的常见证型有7个，依次是气阴两虚证、气虚血瘀证、痰瘀痹阻证、气阴两虚夹痰瘀证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、湿热内蕴证，其中气阴两虚证是本病临床最为多见的证候类型。中医学认为糖尿病合并冠心病属于“消渴胸痹（心痛）”的范畴，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》指出：“年四十而阴气自半也。”本病好发于中老年人，因素体阴液亏虚，日久则阴伤及气，使得气阴皆虚，气虚则行血无力，血行缓慢而成瘀滞；阴虚则无以制阳，虚火内生而灼津为痰，进而导致瘀血、痰浊等实邪痹阻心脉，糖尿病合并冠心病的中医基础病机与临床常见证候类型相吻合。

糖尿病合并冠心病的病位证素主要是心、脾、胸膈、肺、肾、肝；病性证素主要是阴虚、气虚、血瘀、痰、气滞、湿、火（热）、燥、血虚、阳亢。中医学认为诊治疾病当以脏腑为主体，五脏之中，心主血脉，脾主运化，因此心、脾在糖尿病合并冠心病基本病机中具有重要的地位。脾失健运，水谷津液运化失司，致使气血阴液精微物质生化不足，痰瘀湿热实邪内生，进而导致心脏血脉失于滋润濡养，痰瘀湿浊之邪痹阻心脉而发为本病。糖尿病合并冠心病的病位主要在心、脾，且与胸膈、肺、肾、肝等脏腑密切相关。病性证素方面而言，虚性要素有阴虚、气虚、血虚、阳亢，实性要素有血瘀、痰、气滞、湿、火（热）、燥。总体来说，糖尿病合并冠心病本虚主要表现为气阴两虚，以阴虚为主；标实主要表现为血瘀、痰浊、气滞、湿热、燥热，以血瘀、痰浊为主，以上所得出的证素与中医学临床理论也相符合。

对糖尿病合并冠心病频数＞20的病位证素和病性证素进行系统聚类分析，总结得到3个聚类组，分别是C1：肺、气滞、痰、湿、火（热）、胸膈、血瘀。C2：血虚、阳亢、肝、肾、燥。C3：脾、气虚、心、阴虚。C1为一类聚类组是因为气滞、痰、湿、火［热］、血瘀这些病性证素都会停滞于人体上焦肺脏及胸膈部位，导致机体气血运行不畅而致使体内瘀滞，切合现代医学所认为本病的病因病机责之于“瘀”这一方面的论述。C2为一类聚类组是因久病及肾，肝肾同源，因此临床出现肝血虚、肾阴虚阳亢之症状，血虚失于濡养，阳亢更耗阴液，则导致燥热内生，肝肾因血虚、阳亢、燥病性的影响而引起本病的发生故为一类。C3为一类聚类组因脾气虚则水谷运化失司，津液输布失常，气血阴液生化乏源，心阴虚则心脉失养，虚热内生，最终形成心脾气阴两虚而发为本病。从聚类组结果得知，心、脾是糖尿病合并冠心病过程中最常受累之脏，而与肝肾肺关系密切。气滞、痰、湿、血瘀、燥、火（热）、气虚、阴虚、血虚、阳亢这10种病性之间相互作用而对糖尿病合并冠心病的发生产生重要的影响，通过运用频数分析和聚类分析方法，揭示糖尿病合并冠心病中医证素组合规律，整理出的数据与糖尿病合并冠心病理论遥相呼应，理论为数据提供方向，数据为理论提供依据。

综上所述，糖尿病合并冠心病在病机上总属本虚标实，虚实错杂，以阴虚、气虚为本虚，以血瘀、痰浊为标实，本病病位在心、脾，与胸膈、肺、肾、肝等脏腑功能失调密切相关，临床上以气阴两虚证、气虚血瘀证、痰瘀痹阻证等证候类型较为常见。本研究通过文献分析，从证候类型入手，探讨糖尿病合并冠心病常见的证型和证素分布规律，为进一步确定本病的临床辨证分型标准化、规范化研究提供了有益的参考依据。