泌尿系结石中医辨证存在的问题分析与对策

王碧莹 李国信

（1 辽宁中医药大学第二临床学院，辽宁 沈阳 110032；2 辽宁中医药大学附属第二医院院办，辽宁 沈阳 110034）

泌尿系结石是临床上最常见、多发的泌尿系疾病之一，是指尿液中的盐类如碳酸盐、草酸盐、磷酸盐等与尿液中胶体的平衡状态被打破而沉淀下来的结晶，主要包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石。临床上经常可以引起肾绞痛与尿血的症状，给患者带来了极大的痛苦，如果治疗不及时，还可以并发肾积水和肾功能不全等疾病。此病归属于中医“石淋”范畴。中医药方法治疗该病具有疗效明显、创伤小和安全的特点。但是，通过考察权威文献与学术界中医辨证可以发现，泌尿系结石中医辨证存在较大差异，极大地降低了中医辨证的规范性和科学性。因此，提出解决泌尿系结石中医辨证的思路与方法显得尤为重要。

1 权威文献泌尿系结石中医辨证标准分析

泌尿系结石中医辨证标准权威文献包括《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）［1］、统编教材《中医外科学》（分别称李本、何本、陈本、喻本、翟本）［2-6］《中西医结合外科学》（分别称孟本、何本、贺本、陈本、李本）［7-11］与《泌尿系结石》［12］，通过对权威文献泌尿系结石中医辨证情况的比较，即可发现各自中医辨证的差异性，揭示了权威文献泌尿系结石中医辨证存在的基本问题。

《标准》与《泌尿系结石》除气滞血瘀证以外，其他证型完全相同；《中西医结合外科》孟本、何本与《中医外科学》李本、何本、陈本中医辨证同出一辙，《中西医结合外科学》贺本除肾虚夹瘀证以外，其余证型与其完全相同；《中医外科学》翟本有湿热下注、脾肾两虚、血瘀下焦证与《中医外科学》喻本湿热瘀滞、气虚瘀滞、阴虚瘀滞3证完全不同；《中西医结合外科学》陈本有肾气不足证与《中西医结合外科学》李本肾阳虚证不同，其余气滞血瘀、湿热下注、肾阴虚证完全相同；《标准》除与下焦湿热、下焦瘀滞证以外，其他证型与《中医外科学》李本、何本、陈本大同小异；《泌尿系结石》与《中西医结合外科学》陈本完全相同。这样一来，剔除重复，合并同证异名，12部文献，气滞血瘀证出现9次，肾气亏虚证出现8次，湿热蕴结证出现6次，湿热下注证出现5次，肾阴亏虚证出现4次，下焦瘀滞证出现2次，湿热瘀滞、气虚瘀滞、阴虚瘀滞、脾肾两虚、肾虚夹瘀、肾阳虚证各出现1次，总计12证。至于下焦瘀滞、湿热瘀滞、气虚瘀滞、阴虚瘀滞4证都是瘀滞，但其病因不同；肾气亏虚、肾阳虚、脾肾两虚证是否相互包含，尚待明确；湿热下注与湿热蕴结到底有何区别，难道是部位不同吗？事实说明，权威文献与标准文献泌尿系结石中医辨证参差不齐，差别较大。因此，泌尿系结石中医辨证标准很多，但是却没有统一的标准，可想而知，临床辨证标准也杂乱无章。

表1 权威文献泌尿系结石临床中医辨证构成

2 学术界泌尿系结石中医辨证综合分析

为了全面了解学术界泌尿系结石中医辨证情况，分别以“尿石症”“泌尿系结石”“石淋”为主题词，检索了中国知网和重庆维普数据库近20年间的泌尿系结石相关文献，从中选取中医辨证明确的文献59篇，综合考察泌尿系结石临床辨证情况，结果显示，泌尿系结石临床辨证大致分为3类，第一类［13-16］是完全依从统编教材，如王丽霞设立的湿热蕴结、气血瘀滞、肾气不足证，与《统编教材》李本、何本、陈本完全一致。第二类［17］是在权威文献基础上有所改动，如闫秋玲等所辨下焦湿热、气血瘀滞、肾气亏虚证，是由《统编教材》李本、何本、陈本设立的湿热蕴结、气血瘀滞、肾气不足证变通而来。第三类［18-20］是与权威文献无关，自行推出的新证，如陈德全设立的肾虚腰痛、中气虚弱、肾络凝瘀证，偏离于各标准文献中医辨证之外。客观存在的3种中医辨证模式，促成了泌尿系结石临床中医诊断难以置信的现状。

2.1 学术界泌尿系结石中医辨证情况分析 整理归纳59篇文献，共得泌尿系结石诸证66个。对诸如湿热蕴结与湿热、气滞血瘀与气血瘀滞，湿热下注、下焦湿热与膀胱湿热、肾气亏虚与肾气不足、肝郁气滞与肝经气滞等同证异名予以合并，仍得39证（见表2）。

表2 学术界泌尿系统结石临床中医辨证分布表

由权威文献所得12证，增加到学术界实际应用39证，学术界使用其中的8证，而湿热瘀滞、气虚瘀滞、阴虚瘀滞、肾虚夹瘀4证均未见使用，也就是未得到学术界认可。新增气滞、血瘀、肾虚、肝郁气滞、瘀滞、脾气虚、气阴两虚、阴虚、下焦瘀滞、石阻气闭、肾亏湿阻、阴虚湿热、气不化津、阳虚湿聚、肾络凝瘀、石滞血瘀、瘀水停留、热伤血络、脾肾阳虚、阴虚夹湿、脾阳不振、肾虚腰痛、肝郁脾虚、肝经湿热、阴虚津伤、气滞肾虚、虚实夹杂、阴虚火旺、绞痛、正虚、肾虚夹湿热31证。因此，泌尿系结石临床中医辨证潜在的问题均已显现出来。一是临床诊断标准极不规范，各取所需；二是作为诊断标准，没有约束性的要求，这是现代医学所不允许的；三是泌尿系结石中医辨证标准具有高度离散性，导致临床辨证随意性、主观性很强的局面。

2.2 学术界泌尿系结石湿热蕴结和气滞血瘀两证症状构成分析 以学术界使用频次靠前的湿热蕴结证和气滞血瘀证为例，先将各自所属症状同症异名者予以合并（尿涩滴沥不尽与小便滴沥不断，畏寒发热与恶寒发热，小便红与尿赤，腰腹绞痛与腰腹剧痛，小便痛与尿痛，小便黄赤与尿色赤黄，恶心呕吐与呕恶，咽干与口干，舌质红与舌红），再按局部症状、躯体症状、舌象与脉象分为四类，考察症状构成存在的问题。

2.2.1 泌尿系结石湿热蕴结证症状构成分析 由表3可知，湿热蕴结证局部症状13种，躯体症状19种，舌象5种，脉象7种，症状共计44种，其中在局部症状，如腰腹部疼痛、痛连小腹、向大腿内侧放射、尿频、排尿困难、淋漓涩痛等都是本病的常见症状。至于小便浑浊、小便挟有砂石等躯体症状，本应该有更为规范的表述方式。

表3 湿热蕴结证症状分布

2.2.2 泌尿系结石气滞血瘀证症状构成分析 由表4可以看出，气滞血瘀证局部症状12种，躯体症状12种，舌象8种，脉象9种，症状共计41种。小便滴沥不畅、尿涩滴沥不禁、小腹膨癃应该表述的更为规范；小便黄赤与尿色暗红除了在颜色深浅方面以外基本重叠；舌质略红与苔白或厚与临床实际不符；其中舌象与脉象过于混乱，为临床带来很多不便。

表4 气滞血瘀证症状分布

通过对湿热蕴结和气滞血瘀两证的综合考察分析，发现各证所属症状之间矛盾显著，对应关系不明确，进而导致了各证之间的界限混淆不清；交叉重叠症状普遍存在，表述极为不规范，与疾病无关的症状繁多。泌尿系结石其他各证的情况大概也是如此，故而不一一列举。这些问题极大地降低了泌尿系结石临床辨证诊断水平，进而影响了临床辨证应用与中医诊疗经验的推广。

3 对泌尿系结石中医辨证现状的思考

通过对权威文献和学术界泌尿系结石中医辨证综合比较分析，可以发现（1）中医辨证标准极不规范，如《标准》《泌尿系结石》《中医外科学》与《中西医结合外科学》之间，泌尿系结石中医辨证杂乱无章，数量繁多，临床辨证莫中一是；（2）临床辨证各行其是，随机性太强，离散性较高。同证异名与同症异名十分普遍；各证所属症状混淆不清，交叉和复合症状大量存在，使中医辨证标准形同虚设。建立规范的、客观的泌尿系结石中医辨证标准已迫在眉睫，故提出以下几点建议。

3.1 规范症状，给证“瘦身” 症状规范化需要解决3方面问题：（1）合并同症异名者，如尿涩滴沥不尽与小便滴沥不断，畏寒发热与恶寒发热，小便红与尿赤，腰腹绞痛与腰腹剧痛，小便痛与尿痛，小便黄赤与尿色赤黄，恶心呕吐与呕恶，咽干与口干，舌质红与舌红等之间到底有何差异，这些都需要明确以后做出合并和取舍；（2）合并交叉重叠的症状，如小便黄赤与尿色暗红等；（3）剔除与疾病毫无相关的症状，如舌质略红与苔白或厚等。最后解决第四个问题，要明确症状之间的关系，是建立证与症状之间关系对立的基础，还应对舌象与脉象做出适当的取舍。只有较好的解决了这些问题，才能使泌尿系结石中医辨证标准化和规范化。

3.2 统一证名 规范辨证 在综合考察分析中，对湿热蕴结与湿热、气滞血瘀与气血瘀滞，湿热下注、下焦湿热与膀胱湿热、肾气亏虚与肾气不足、肝郁气滞与肝经气滞等同证异名予以合并。对湿热蕴结、湿热下注、阴虚湿热、肾虚夹湿热证之间的关系有待明确。像这样的关系，必须要做出取舍，规范证名，最终才有可能实现给证“瘦身”的目标。

3.3 开展泌尿系结石中医辨证规范性研究 确定一个好的调查量表，是实现前瞻性中医辨证的前提。每个领域条目设计既要参照前期报道的数据，又要对疾病诊断和临床实际做出必要取舍，并通过严密预调查把相关系数较高且符合统计要求的条目保存下来，最后通过聚类分析等明确各组症状集合，再采用德尔菲法确定各组症状集合证的属性［21］。

只有经过学术界的反复分析与验证，才能得到被普遍认可的中医辨证规范，进而上升为行业内的中医辨证标准。