TIPS治疗食管胃底静脉曲张出血预后影响因素分析

郑 晖，黄兢姚，黄 宁，谢 杭，林俊清，池 桢，柯 坤，严乐业，杨维竹

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)

图1 患者男，55岁，复发性EGVB，经内科治疗无效 A.TIPS术中门静脉穿刺成功后造影，可见曲张的胃冠状静脉及扩张的门静脉； B.先后植入直径8 mm裸支架及直径8 mm覆膜支架建立分流道，并以4枚弹簧圈及8 ml聚桂醇栓塞胃冠状静脉

门静脉高压所致食管胃底静脉曲张出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化的主要并发症之一，6周内死亡率高达20%，再出血率高达30%～40%[1]。目前TIPS已被Baveno Ⅵ共识推荐用于高危EGVB患者的早期治疗、内镜联合药物治疗失败后的补救治疗及预防再出血的二线方案[2]。不同研究[3-5]中有关TIPS术后患者生存情况的结论不尽相同，影响患者预后的因素主要为Child-Pugh评分、血小板计数、血清胆红素、血清肌酐、术前肝性脑病、血清钠、年龄、血清白蛋白及终末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)评分，且上述部分研究对象包含EGVB及顽固性腹水患者或仅包含顽固性腹水患者[6-8]。本研究探讨肝硬化EGVB患者TIPS治疗预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年12月—2015年2月于我院因EGVB接受TIPS治疗的68例肝硬化患者的资料，男50例，女18例，年龄26～76岁，平均(54.8±11.9)岁。肝硬化病因：乙型病毒肝炎55例，酒精性肝炎6例，其他原因(免疫性等)7例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经CT/MRI/胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张；③急性或复发EGVB，经药物和/或内镜治疗无效。排除标准：①门静脉广泛血栓或海绵样变；②原发性肝癌，肝内多发病灶；③合并严重心、肺、肾或凝血功能障碍。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前准备 TIPS术前完善相关评估及实验室检查，包括Child-Pugh评分、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)评分及血小板计数、血清白蛋白、凝血酶原时间和血清总胆红素；常规行肝胆CT/MR平扫+增强扫描，明确门静脉、肝静脉与下腔静脉的空间位置关系。对急性出血者酌情予以抗感染、抑制消化液分泌、降低门静脉压力、补液支持及输血等处理。

1.2.2 TIPS治疗 采用GE Innova4100 DSA机引导介入治疗。术中使用Fluency覆膜支架(Bard公司)、必要时联合应用E-Luminexx裸支架(Bard公司)[9]建立分流道。遇合并门静脉血栓等复杂病例时行间接门静脉造影，观察穿刺针与门静脉的位置关系。分别于穿刺门静脉成功后及植入支架后测量直接门静脉压力。植入支架后，如门静脉造影曲张静脉未显影，可结束手术；如曲张静脉显影，则使用不同规格弹簧圈(Cook公司)栓塞曲张静脉，必要时可加用无水乙醇和/或聚桂醇硬化剂进行栓塞[9]。

记录术中相关指标，包括覆膜支架直径、是否加用裸支架、门静脉穿刺部位、支架植入后是否栓塞曲张静脉、支架植入前及植入后直接门静脉压力(图1)。

1.2.3 术后处理 术后常规给予保肝治疗，予以白米醋灌肠、口服乳果糖、补充支链氨基酸等措施预防肝性脑病，酌情进行抗感染治疗。排除腹腔内出血并发症后，予以低分子肝素钙抗凝并辅以华法林重叠治疗3～5天,如国际标准化比率(international normalized ratio, INR)为2～3，则停用低分子肝素钙，如INR不达标则延长重叠治疗时间1～2天，必要时华法林可酌情加量；此后口服华法林至少6个月。

表1 EGVB患者TIPS术后生存预后的Cox回归模型单因素分析

表2 EGVB患者TIPS术后生存预后的Cox回归模型多因素分析

1.2.4 随访 术后对患者进行随访，随访终点为患者死亡或至截止时间2015年7月。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。采用配对t检验比较植入支架前后直接门静脉压力的差异。采用Kaplan-Meier方法计算患者术后累积生存率，并以log-rank检验比较不同患者间生存率的差异。采用Cox回归模型分析影响术后生存率的因素，并通过ROC曲线分析确定患者预后影响因素的最佳截点。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TIPS术前，患者Child-Pugh评分、MELD评分分别为(6.72±1.40)分和(6.77±4.96)分；血小板计数为(62.10±33.13)×109/L，血清白蛋白为(32.57±5.34)g/L，凝血酶原时间为(15.65±1.86)s，血清总胆红素为(22.28±11.92)μmol/L。

TIPS术中对68例患者均采用覆膜支架成功建立分流道，其中30例(30/68，44.12%)采用直径7 mm覆膜支架，38例(38/68，55.88%)采用直径8 mm覆膜支架；对47例(47/68，69.12%)加用裸支架。术中穿刺门静脉右支和左支建立分流道的比例各占50.00%(34/68)。对54例(54/68，79.41%)于植入支架后进行胃冠状静脉栓塞。植入支架前、后直接门静脉压力分别为(42.43±7.50)cmH2O和(30.86±4.99)cmH2O，差异有统计学意义(t=15.444，P<0.001)。

术后平均随访(19.4±16.1)个月。随访期间11例患者死亡，死亡率16.18%(11/68)；其中3例分别于术后2天、15周及47个月因消化道大出血死亡，2例分别于术后1个月及14个月因肝性脑病死亡，2例分别于术后2周及术后15周因多脏器衰竭死亡，1例于术后6个月因败血症死亡，1例于术后16个月因顽固性腹腔积液导致心力衰竭死亡，1例于术后14个月死于肝移植术后并发症，1例于术后26个月死于淋巴瘤。

Kaplan-Meier分析显示，患者术后1、2、3年累积生存率分别为90.7%、82.2%、77.9%(图2)。

图2 68例EGVB患者TIPS术后累积生存曲线

Cox单因素回归分析显示，患者年龄、术前血清白蛋白为影响TIPS术后累积生存率的因素，见表1；Cox多因素回归分析显示，患者年龄、术前血清白蛋白为患者生存率的独立影响因素，见表2。

ROC曲线分析显示，以年龄评估EGVB患者TIPS术后1年生存预后的AUC为0.923(P=0.001)，而以术前血清白蛋白进行评估的AUC仅为0.183(P=0.011)，见图3；年龄67.5岁为最佳截点，敏感度为66.7%，特异度为87.1%。Kaplan-Meier生存分析显示，年龄≤67.5岁(n=56)和年龄>67.5岁(n=12)的EGVB患者TIPS术后1年累积生存率分别为96.4%和64.3%，差异有统计学意义(χ2=10.785，P=0.001)，见图4。

图3 患者年龄(A)和术前血清白蛋白(B)预测EGVB患者TIPS术后生存预后的ROC曲线

图4 年龄≤67.5岁(n=56)和年龄>67.5岁(n=12)的EGVB患者TIPS术后累积生存曲线

3 讨论

TIPS可用于临床治疗EGVB[2,10]。一项纳入63例急性EGVB患者的研究[11]结果显示，相对于内镜联合药物治疗，早期TIPS治疗的失败率和患者死亡率更低(P均<0.001)。根据术前及术中指标准确预测TIPS术后患者预后，有助于筛选适应证及改进术式，进而提高TIPS的疗效。

随着年龄增长，人体机能逐渐退化。本研究发现，患者年龄是TIPS术后EGVB患者累积生存率的独立影响因素[HR=1.096，95%CI(1.023,1.173),P=0.009]。既往研究[6,12]亦证实年龄对评估EGVB患者TIPS治疗的预后具有重要意义。Angermayr等[12]回顾性分析475例TIPS，以预防消化道再出血或治疗顽固性腹腔积液为适应证，Cox回归多因素分析显示年龄是TIPS术后患者生存率的独立预测因素[HR=1.023，95%CI(1.004,1.042)，P=0.016]。Ochs等[6]对50例肝硬化顽固性腹腔积液患者行TIPS治疗，随访结果表明年龄>60岁与TIPS术后1年的生存预后相关。本研究Kaplan-Meier生存分析显示，年龄≤67.5岁与年龄>67.5岁的EGVB患者TIPS术后1年生存率分别为96.4%和64.3%(χ2=10.785，P=0.001)，提示高龄患者TIPS术后预后更差。

血清白蛋白可反映人体的营养情况及肝功能储备情况，同时也是肝功能Child-Pugh评分的重要指标之一。本研究结果显示，术前血清白蛋白是TIPS术后EGVB患者累积生存率的独立影响因素[HR=0.872，95%CI(0.774，0.982)，P=0.024]。Kim等[7]回顾性分析230例接受TIPS治疗的患者资料，多因素分析结果亦表明术前血清白蛋白较低的患者术后死亡率更高[HR=0.552，95%CI(0.40,0.78),P<0.001)。此外，Riggio等[13]的前瞻性研究结果也证实低血清白蛋白是TIPS术后发生肝性脑病的独立因素[HR=0.352，95%CI(0.19,0.67),P=0.001]。

原姗姗等[5]采用TIPS治疗162例肝硬化EGVB患者，术后患者1、2、5年累积生存率分别为85%、74%、50%。本研究中，Kaplan-Meier分析显示EGVB患者TIPS术后1、2、3年累积生存率分别为90.7%、82.2%及77.9%，略高于上述研究[5]结果，原因可能包括：①原姗姗等[5]认为Child-Pugh评分是预测TIPS术治疗肝硬化EGVB患者生存预后的独立因素(P=0.003)，TIPS术前该组患者Child-Pugh评分为(7.02±1.58)分，而本组患者Child-Pugh评分仅为(6.72±1.40)分；②本研究未纳入合并顽固性腹腔积液的患者。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，所获结果有待前瞻性研究进一步证实。

综上所述，患者年龄和术前血清白蛋白是预测TIPS治疗EGVB患者生存情况的独立因素，年龄>67.5岁的患者预后较差。