胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸早期疗效及其影响因素

刘 锐，黄 坤，陈伟伟，韩山山，刘承利,2*

(1.安徽医科大学空军临床学院肝胆外科，北京 100142；2.中国人民解放军空军特色医学中心肝胆外科，北京 100142)

经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)联合胆道支架植入术是目前治疗中晚期恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice， MOJ)的常规疗法，可恢复胆汁的生理引流，改善肝功能并提高患者生存质量，联合腔内射频消融还可治疗引发MOJ的肿瘤[1-2]；然而部分患者经治疗后早期疗效较差，胆红素水平降低不明显甚至继续升高。胆道引流无效是MOJ患者生存时间缩短的重要因素[3]。本研究分析影响PTCD+胆道支架植入治疗MOJ患者术后早期疗效的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7月—2018年7月于我院接受PTCD+胆道支架植入术的232例MOJ患者，男145例，女87例；其中63例经胆道镜下活检确诊，其余经综合实验室检查、病史及随诊后临床确诊，包括梗阻部位主要位于肝门部胆管的高位梗阻94例和梗阻部位位于胆总管的低位梗阻138例。

1.2 仪器与方法 采用GE Innova 3100-IQ DSA机引导PTCD+胆道支架植入术。嘱患者仰卧，右上肢置于脑后。局部麻醉后，经DSA引导下以右侧腋中线第7～8肋间为穿刺点，穿刺针指向T11椎体下缘，经皮穿刺至肝内胆管，退出针芯后可见淡黄色胆汁流出，注入对比剂后观察胆管扩张梗阻部位和范围。根据术中情况及梗阻部位长度选择支架(Cordis SMART Control)长度(6、8、10 cm)及直径(0.8、1 cm)。置入超滑导丝，调整导丝使之向下通过梗阻段进入胆总管，沿导丝将金属支架植入胆道内，调整支架位置，使其两端均超过狭窄段1 cm以上，退出支架外套，金属支架顺利开放后，经导丝置入8.5F PTCD管于胆总管或左右肝管内，确认胆汁引流通畅、无出血后，将引流管妥善固定于皮肤(图1)。

1.3 术后早期疗效评价 记录术前及术后6～10天内血液检查指标，包括总胆红素(total bilirubin， TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin， DBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase， AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， AKP)、白蛋白(albumin， Alb)、血红蛋白(hemoglobin， Hb)、红细胞计数(red blood cell， RBC)、白细胞计数(white blood cell， WBC)、血小板计数(blood platelet， PLT)、血肌酐(serum creatinine， Scr)及CA19-9、CA125和CEA。

表1 不同肿瘤类型对胆道支架治疗MOJ早期疗效影响的单因素分析

图2 患者男，74岁，肝门淋巴结转移癌 A.造影示梗阻部位位于肝门部左右肝管汇合处； B.支架位于右肝内胆管-十二指肠，左肝内胆管-胆总管，呈“Y”型排列； C.造影示肝内外胆管通畅； D.术后5天造影示支架位于双侧肝管至胆总管内，对比剂排空通畅

术后早期疗效分为疗效显著、有效和无效。疗效显著：治疗后症状明显缓解，食欲增加，术后6～10天TBIL水平较术前下降>50%；早期有效：症状缓解，术后6～10天TBIL水平较术前下降25%～50%；早期无效：症状未缓解，术后6～10天TBIL水平较术前下降<25%甚至升高，术后生存期<30天[4]。计算治疗有效率，有效率=(疗效显著例数+有效例数)/总例数×100%。

记录肿瘤类型、梗阻水平、梗阻长度、支架数目、术前感染、肝功能Child-Pugh分级、腹腔积液、肝内病变、淋巴结转移、远处转移、肿瘤最大径、是否消融、胆道感染、胆道出血情况及术前血液检查指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料间单因素分析采用χ2检验，筛选出具有统计学意义的参数，再采用有序Logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 对232例均成功实施PTCD+胆道支架植入术，并置管引流，技术成功率为100%(232/232)；共植入268枚支架，其中单支架引流199例，双支架引流30例(图2)，三支架引流3例。23例患者术后生存时间小于30天，死亡原因主要为肿瘤进展导致多器官衰竭、消化道大出血、感染及营养不良，病死率为9.91%(23/232)。术后早期疗效显著149例，有效36例，无效47例，总有效率为79.74%(185/232)。

2.2 影响MOJ术后疗效的单因素分析 不同类型肿瘤患者术后早期疗效差异有统计学意义(χ2=41.934，P=0.001，表1)，且梗阻水平、梗阻长度、肝功能Child-Pugh分级、腹腔积液、肝内病变、远处转移、肿瘤最大径、胆道感染是影响支架术后早期疗效的因素(P均<0.05，表2)；而术前凝血功能指标PLT、肿瘤标志物CA125是影响术后早期疗效的重要因素(P均<0.05，表3)。

表2 临床及治疗因素对胆道支架治疗MOJ早期疗效影响的单因素分析(例)

2.3 影响MOJ术后早期疗效的Logistic回归分析 将上述单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，术前肝功能Child-Pugh分级、术前PLT、CA125水平及术后胆道感染是影响早期疗效的独立危险因素(P均<0.05，表4)。

3 讨论

本研究共纳入23项可能影响术后疗效的指标进行单因素分析，结果显示肿瘤类型、梗阻水平、梗阻长度、肝功能Child-Pugh分级、腹腔积液、肝内病变、远处转移、肿瘤最大径、术后胆道感染、术前PLT及CA125共11项指标均是影响支架术后早期疗效的重要因素；有序Logistic回归分析发现肝功能Child-Pugh分级、术前PLT和CA125、术后胆道感染是影响早期疗效的独立危险因素。临床实践中，在关注上述因素的同时，通过控制腹腔积液、改善患者术前肝功能、提高PLT、预防术后胆道感染，可显著提高手术疗效；预期术后疗效较差时，可采取单纯胆道引流亦是可行的减黄手段，并可减轻患者经济负担。

研究[5]表明，肿瘤类型是影响MOJ患者胆道支架术后生存时间的重要因素。本研究发现不同肿瘤所致MOJ术后早期疗效有所不同，对低位MOJ患者行胆道支架植入术后早期疗效较高位梗阻更满意。对于高位梗阻，肿瘤占位效应常致肝内胆管相互分离，导致难以彻底引流，同时相对于低位胆道梗阻，治疗引起的创伤大，引流效果较差，因此减黄效果常较差，难以达到多处梗阻多支引流的目的。临床对于不同的梗阻部位及长度，应选择不同的支架植入方式和穿刺途径，尽量保证最大引流范围，以改善疗效。

肿瘤远处转移常意味着患者处于晚期状态，临床疗效较差，而肿瘤肝内转移也是影响术后疗效的重要因素。肝转移癌及原发性肝癌引起的胆道梗阻多数为高位梗阻[6]，有学者[7]认为对于原发性肝癌合并MOJ，在减黄手术基础上联合TACE治疗可明显缓解黄疸，延长患者生存期。对于有肝内病变的MOJ患者，胆道支架联合TACE或肝脏消融亦是有效的临床治疗手段。肝功能Child-Pugh分级为影响术后疗效的独立危险因素。本组中肝功能Child-Pugh C级及存在腹腔积液者术后疗效较差。虽然PTCD联合胆道支架植入术适应证较广，但此类患者手术耐受性差，术前应积极行保肝治疗、控制腹腔积液，或先行单纯PTCD减黄，待肝功能恢复至Child-Pugh B级、腹腔积液减少后再行支架植入术。研究[8]表明，PTCD联合异甘草酸镁治疗MOJ有助于治疗肝功能损伤，提高手术疗效，具有较高的应用价值。

表3 术前相关血液学指标对胆道支架治疗MOJ早期疗效影响的单因素分析(例)

表4 影响胆道支架治疗MOJ术后早期疗效的有序Logistic回归分析结果

CA125升高常提示与腹膜转移有关[9]。本研究中，PLT和CA125水平是影响支架术后早期疗效的重要因素。另外，本研究显示术前低血小板状态是影响术后早期疗效的独立危险因素。血小板是重要凝血因子，其数量和质量下降可导致凝血功能异常，危及患者生命[10]。对于MOJ患者，PLT降低可能与肿瘤本身消耗作用及应用大量化疗药物有关[11]。对于术前PLT较低的MOJ患者，适当予以血小板输注不仅可改善凝血功能，对提高支架术后临床疗效也有重要作用。

胆道感染是胆道支架术后最常见的并发症之一[6]，本组术后胆道感染发生率为16.81%(39/232)。胆道梗阻与胆道感染互相协同，胆道感染使胆汁黏度增强，不利于胆汁排泄，采取相关措施预防术后胆道感染对改善术后早期疗效具有重要意义。对支架植入术后MOJ患者应常规行胆汁细菌培养。另外，笔者前期研究[12]表明，胆道支架植入术前应用免疫营养素，可减少术后胆道感染发生率。Xu等[13]认为导丝不进入十二指肠可减少肠道细菌通过导丝进入胆道，降低胆道感染风险；行外引流术后胆道感染发生率低于内外同时引流。

虽然胆管内射频消融联合胆道支架植入术治疗MOJ安全有效，也能针对肿瘤进行治疗，有效延长支架通畅时间，但本研究中胆道消融对支架术后早期疗效无明显影响，与Li等[14]研究一致；分析其原因，主要在于短期内肿瘤的生长速度不足以阻塞支架。支架联合射频消融对不同梗阻部位MOJ术后通畅时间和患者生存时间的影响将是进一步研究的方向。