经导管前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生疗效观察

崔存玮，冯对平，陈 毅，高 龙，

(1.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院介入科，山西 太原 030001)

前列腺增生在中老年男性中发病率高，且近年呈逐年上升趋势[1]，在>50岁人群中患者约占50%，>80岁人群中可达90%，其引发的下尿路梗阻(low urinary tract symptoms， LUTS)严重影响生活质量。目前临床治疗前列腺增生的方法包括药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。治疗药物主要为α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂；对药物治疗无效且伴有中重度LUTS的前列腺增生患者，临床多采用经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate， TURP)和开放式前列腺切除术。经导管前列腺动脉栓塞(prostatic arterial embolization， PAE)是近年兴起的微创介入治疗手段[2]。本研究探讨PAE治疗前列腺增生的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月—2018年7月于我院接受PAE治疗的15例前列腺增生患者的临床及随访资料，年龄65～96岁，平均(79.3±7.2)岁。纳入标准[3-4]：①年龄>50岁；②PAE术前经直肠前列腺超声检查测量前列腺体积(prostatic volume， PV)，计算公式[5]：PV=上下径×前后径×横径×0.52)>30 cm3；③中重度LUTS，国际前列腺症状评分(international prostate symptom score， IPSS)>18分，生活质量(quality of life， Qol)评分>3分；④PAE术前经≥6个月药物治疗无效；⑤不适于或患者不愿接受外科手术。排除标准：①前列腺恶性肿瘤；②神经源性LUTS；③尿道挛缩；④逼尿肌无力；⑤膀胱憩室(最大径>5 cm)，膀胱结石(最大径>2 cm)；⑥慢性肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)；⑦急性尿路感染；⑧碘对比剂过敏；⑨严重凝血功能障碍。15例中，13例合并高血压，2例合并糖尿病，6例合并冠心病，3例合并严重的慢性阻塞性肺疾病；7例因尿潴留入院时即留置导尿管。15例均有长期服药史(>6个月)，服用坦索罗辛2例，服用非那雄胺7例，联合使用坦索罗辛及非那雄胺6例；PAE术前IPSS为19～32分，平均(21.80±3.36)分，Qol为4～6分，平均(4.67±0.62)分；PV为47.05～289.94 cm3，平均(139.25±70.70)cm3。除7例尿潴留外，其余8例最大尿流率(peak urinary flow， Qmax)为2.30～21.10 ml/s，平均(7.30±6.08)ml/s。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20大平板血管造影机引导PAE治疗。在可耐受前提下，PAE术前停用抗前列腺增生药物3天以上，术前2天口服左氧氟沙星(0.1 g，每日2次)；手术当日晨禁食，留置导尿管，并向气囊内注入1 ml对比剂(碘海醇注射液，碘含量350 mgI/ml)+9 ml灭菌注射用水。术前30 min静脉注射地塞米松注射液10 mg。嘱患者平卧，常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺右侧股动脉，将5F导管鞘(泰尔茂公司)、4F Cobra导管(Cordis公司)送至左侧髂内动脉，造影显示左侧前列腺动脉。采用同轴微导管技术，将2.6F微导管(Asahi Intecc公司)送至左侧前列腺动脉，再次造影确认微导管位置后，缓慢注入100～300 μm栓塞微球(苏州恒瑞伽利生生物医药科技有限公司)，栓塞终点为造影显示靶动脉血流中断，前列腺实质区浑浊化[2]，栓塞后3 min造影确认前列腺实质区无染色。必要时造影显示右侧前列腺动脉并进行栓塞，采用成襻法将4F Cobra导管(Cordis公司)送至右侧髂内动脉，栓塞方法同前。再次造影确认前列腺实质区无染色后拔管撤鞘。记录手术时间、辐射时间及双侧或单侧栓塞。

对术前可自行排尿(无尿潴留)且无明显并发症者，术后24 h拔除导尿管，患者当天可出院。对尿潴留患者，如无明显并发症，术后24 h可出院，3～5天后可定时夹闭导尿管感受尿意并恢复锻炼膀胱功能，如尿液沿尿道与导尿管间溢出，即可拔除导尿管，或于术后10天拔除导尿管。观察并记录术后7天内并发症情况，必要时及时对症处理。

分别于术后1、3、6、12个月进行门诊随访，获得IPSS、Qol评分。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料如符合正态分布以±s表示，不符合正态分布则以中位数表示。以单因素方差分析比较术前及术后不同时间IPSS、Qol评分的差异，术后不同时间分别与术前两两比较采用Dunnettt检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例均成功完成PAE治疗，技术成功率100%；其中 1例(1/15,6.67%)为单侧栓塞，14例(14/15，93.33%)为双侧栓塞。手术时间107～198 min，中位数166 min；辐射时间45～92 min，平均(68.87±11.62)min。术中栓塞前列腺供血动脉30支，其中由臀阴干发出16支(16/30，53.33%)，阴部内动脉发出8支(8/30，26.67%)，膀胱上动脉发出5支(5/30，16.67%)，闭孔动脉发出1支(1/30，3.33%)。

8例术前可自行排尿(无尿潴留)的患者中，6例术后24 h拔除导尿管后可正常排尿；1例术后24 h拔除导尿管后出现淡红色血尿，1～3天后排尿正常；1例因出现尿潴留且伴有发热症状(最高体温38.5℃)，考虑尿路感染，继续留置导尿管并给予抗感染治疗，5天后好转，拔除导尿管后可正常排尿。7例术前尿潴留患者中，6例拔除导尿管后可自行排尿，拔除导尿管时间分别为术后5、6、10、17、17、23天；1例术后2周拔除导尿管后虽可自行排尿，但出现尿频及严重排尿困难症状，2个月后接受外科手术治疗。

术后3例出现轻度下腹部疼痛或尿道烧灼感，基本不影响正常生活而未予处理；1例右侧腹股沟穿刺处出现紫色淤斑，热敷后好转，5天后淤斑消散；4例不同程度发热，除1例尿路感染外，余均未予特殊处理而自行好转。

术后1个月无失访者，3个月失访2例，6个月及12个月分别失访3例。术前及术后不同时间IPSS及Qol评分见表1。两两比较显示，术后1、3、6、12个月患者IPSS、Qol均较术前基线值明显减低(P均<0.01，图1)。

表1 前列腺增生患者PAE术前及术后不同时间IPSS及Qol评分比较(分，±s)

表1 前列腺增生患者PAE术前及术后不同时间IPSS及Qol评分比较(分，±s)

时间IPSSQol术前21.80±3.364.67±0.62术后1个月(n=15)17.67±2.893.47±0.64术后3个月(n=13)15.83±2.623.08±0.51术后6个月(n=10)16.11±3.413.11±0.93术后12个月(n=7)16.40±1.822.60±0.55F值8.9015.97P值<0.01<0.01

注：15例患者中，于术后3、6、12个月分别失访2、3、3例

图1 患者男，79岁，进行性排尿困难20年，规律服用坦索罗辛及非那雄胺2年 A.PAE术前IPSS为20分，Qol为4分，轴位MR T2WI示前列腺移行区明显增大，中央区受压呈“新月”形，PV为249.61 cm3； B.PAE术前矢状位CT重建图像示前列腺明显增大，突入膀胱内； C.PAE术中DSA示左侧前列腺动脉(箭)由臀阴干发出，可见前列腺左叶染色(箭头)； D.PAE术中DSA示右侧前列腺动脉(箭)由阴部内动脉发出，可见前列腺右叶染色(箭头)； E、F.PAE术后3个月IPSS为15分，Qol为2分，复查轴位(E)及矢状位(F)MR T2WI示前列腺移行区内多发低信号腔(箭)，考虑为PAE术后局部缺血、坏死所致，PV为231.95 cm3

3 讨论

TURP及开放式前列腺切除术均可用于治疗药物疗效差的前列腺增生患者。TURP主要适用于前列腺≤80 g者，开放式前列腺切除术则适用于>80 g者，均需在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术。TURP术中，因冲洗液吸收引起的经尿道电切综合征发生率>2%，尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿失禁、逆行射精等术后并发症发生率>20%[6]。开放式手术术中出血量、输血量均明显高于TURP，且术后患者住院时间明显延长[7]。部分因身体条件差而无法手术治疗者需长时间留置导尿管或膀胱造瘘，严重影响其生活质量。无论经尿道前列腺等离子双极电切术、经尿道等离子前列腺剜除术还是经尿道激光术，在疗效及并发症方面与TURP相比均无明显优势[8]。

2000年Demeritt等[9]报道1例前列腺增生难治性血尿，因合并心脏疾病无法耐受外科手术，经PAE治疗后出血停止、PV减小、LUTS症状缓解。其后国外大量研究[10-11]证实了PAE治疗前列腺增生的安全性及有效性。2006年高元安等[12]对12例前列腺增生患者行PAE，术后患者尿路梗阻显著改善，PV平均下降51%，超声提示前列腺内血流信号较术前明显减少，最大血流速度减少48%。2013年方主亭等[13]对12只健康成年雄犬注射丙酸睾酮，建立前列腺增生模型，分组后行PAE术，发现治疗组PV较对照组减小68.7%；病理观察发现微球阻塞了前列腺供血动脉，周围腺体萎缩、消失。

对于PAE所用栓塞剂，目前尚无统一意见。本研究选用100～300 μm栓塞微球。Li等[14]认为以50 μm聚乙烯醇颗粒栓塞能更为显著地改善前列腺增生患者LUTS症状，且与100～200 μm聚乙烯醇颗粒栓塞具有相似的安全性。Bilhim等[10]报道，与80～180 μm栓塞颗粒相比，以180～300 μm栓塞颗粒行PAE治疗，术后患者PV、IPSS、Qol差异均无统计学意义(P均>0.05)，但勃起功能更好。

本组1例PAE术后3个月PV几乎无变化，但IPSS减少5分，Qol减少2分(图1)，提示PV减小并非前列腺增生患者LUTS症状改善的唯一因素，其他因素还可能包括[2,14]：①前列腺内组织坏死、消融成腔；②细胞凋亡导致肾上腺素能受体减少；③雄激素水平降低。本组1例PAE术前尿潴留患者术后LUTS症状改善不明显，分析原因，在于术前症状过于严重(IPSS 32分)，术后虽得到一定缓解(IPSS 25分)，但仍存在尿频及排尿困难，最终接受外科手术。Bilhim等[15]对PAE术后患者进行中长期随访，发现术中栓塞单侧前列腺动脉者术后临床有效率为52.60%，低于栓塞双侧前列腺动脉者(75.70%，P=0.04)。

本研究的不足：①样本量较小，随访时间较短；②患者年龄较大，未能分析PAE对性功能指标的影响；③因患者依从性较差，随访信息收集困难，未能分析术前与术后PV的差异；④因盆腔CTA资料不全，术前未能评价盆部血管情况。

综上所述，对于不耐受或不欲接受外科手术且药物疗效差的前列腺增生患者，PAE具有成功率高、近期疗效确切、并发症少的优点，值得临床推广应用。