2型糖尿病合并肺结核老年患者CT征象特点分析

河南省驻马店市中心医院呼吸与危重症一科 (河南 驻马店 463000)

谭于飞

肺结核(pulmonary tuberculosis，PTB)是呼吸系统常见慢性传染性病变，是导致人类死亡的重要原因，统计显示目前全球结核菌感染者约有7亿，而我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核患病率居全球第二，感染者数量达5.5亿，其中活动性PTB患者约499万，耐多药患者约14万，每年因结核病死亡人数约13万[1-2]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是我国常见慢性代谢紊乱性病变，据2013年国际糖尿病联盟(The international diabetes federation，IDF)报道全球DM患者总数为3.82亿，其中我国约为9840万，患病率居于全球首位[3-4]。2型糖尿病(T2DM)是临床常见类型，可造成机体葡萄糖、蛋白质及脂肪等物质代谢紊乱和免疫功能下降，从而为结核菌感染、生长和繁殖创造有利条件，导致DM患者并发PTB风险升高达3倍以上[5]。老年人群是DM和PTB发病高危群体，且患者临床表现、影像学及实验室检查结果常发生变化，本文主要研究T2DM合并PTB老年患者CT图像特征，旨在为提高其诊断和治疗水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2018年8月我院收治的T2DM合并PTB患者80例为观察组进行研究，其中男性57例、女性23例，年龄60～78岁，平均(68.32±7.46)岁，病程1～18年，平均(9.04±1.87)年；另选取同期单纯PTB患者80例作为对照组，其中男性54例、女性26例，年龄60～79岁，平均(67.92±7.83)岁，病程1～16年，平均(8.76±1.94)年；两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①符合T2DM及PTB相关诊断标准[6-7]；②年龄60～80岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书；④临床资料完整且患者配合良好。排除标准：①伴HIV、恶性肿瘤或其它疾病所致免疫缺陷；②正在接受放射、免疫抑制或激素等影响免疫功能的治疗；③伴肾移植病史；④伴其它类型病原体感染者；⑤伴严重心、肝、肾等器官功能不全者。

1.2 研究方法采用GE Bright Speed 16层螺旋CT对两组患者从肺尖部至肺基底部进行扫描，参数设置为管电压120kV，电流100mA，层厚10mm，曾间隔5mm，将所得图像导入工作站并由2名放射科医师和1名PTB临床专家共同阅片，图像重建厚度7.5mm，轴向切片厚度2.5mm，冠状位和矢状位均为5mm，3名医师共同商议后对两组病灶性质、部位和形态等特征进行总结和比较。

1.3 统计学方法计数资料以率(%)形式表示，采用χ2检验，等级资料分析采用Mann-Whitney U检验，计量资料符合正态分布以(±s)表示，两组比较采用采用独立样本t检验；数据分析使用SPSS19.0软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病变位置及累及范围比较CT图像显示，两组病灶位置分布情况无明显差异(P＞0.05)，观察组双肺受累率及平均受累肺段数量高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组病灶形态及性质比较观察组结节状病灶比例少于对照组，空洞、斑片状影、胸腔积液及淋巴结肿大发生率及空洞数量均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

随着人口老龄化和社会环境改变，目前我国DM、PTB及DM合并PTB发病率均呈不断上升趋势，已成为我国亟待解决的公共卫生问题，老年患者临床表现、检查结果及治疗反应均可能与正常人群不同，容易造成误诊误治，损害患者身心健康。CT是PTB常用影像学检查手段，国内外报道显示，DM合并PTB患者主要特征为干酪性病变、多叶空洞和多段不典型分布等，进一步提高影像检查认识水平可为T2DM合并PTB老年患者临床诊断和治疗提供准确参考信息，进而为改善患者预后创造条件[8]。

表1 两组病变累及范围比较

表2 两组病灶形态及性质比较

当PTB患者症状不典型时诊断难度较大，不仅会延误患者治疗时机，还可能导致结核菌传播时间延长，疾病播散范围和社会危害扩大，因此及早明确诊断并合理干预对改善患者预后和控制PTB传染均具有重要临床意义。影像学检查是肺部疾病诊断应用最广泛的检查方法，其中胸部CT扫描可快速且准确地定位病灶位置和性质，用于PTB检查可显示微小结节、渗出或空洞，鉴别胸腔积液和胸膜肥厚，并区分播散病灶和瘢痕性斑片影，为判断PTB是否为活动期提供依据[9]。循证医学证据表明，单纯PTB好发于肺上叶尖段、后段及下叶背段，而糖尿病患者代谢紊乱和免疫功能减退为结核杆菌滋生创造了有利条件，且糖尿病常引起微血管病变，导致肺通气/血流比例失衡，有利于PTB病变范围扩大，并向下肺叶等不典型部位侵袭[10-11]。本研究结果显示两组患者病灶均可见于双肺上叶、双肺下叶基底段、左肺舌叶及右肺中叶等多个部位，且两组PTB病灶在各肺叶分布情况未见明显差异，均以右肺上叶比例最高，分别为51.25%和43.75%，右肺中叶比例最低，分别为26.25%和22.50%，其原因可能是老年患者代谢水平和免疫功能下降等生理特点导致病变范围不局限于PTB好发区域，因而病灶分布情况与DM合并PTB患者相似，但本研究发现观察组患者病变累及2个肺叶、累及＞3个肺叶及双肺受累情况较对照组更为常见，且平均受累肺段数量明显增加，表明T2DM合并PTB老年患者病变累及范围相对更为广泛，因此当CT检查发现老年DM患者多肺叶或肺段出现病灶时需考虑PTB可能性。

DM合并PTB患者除单纯结核病灶影像学表现外，其典型特征还有大面积肺组织实变，且实变部位常见多发空洞，其原因为DM患者机体免疫水平较低，导致结核杆菌大量繁殖是病灶扩散并释放大量菌体蛋白，形成干酪样物质并发生坏死、液化和空洞形成，故而患者CT表现呈浸润性改变且病灶多为渗出性或干酪样特征[12-13]。Song等[14]研究认为血糖水平与DM合并PTB患者空洞发生关系密切，血糖控制不佳常导致肺部空洞增多。本研究中T2DM合并PTB老年患者结核病灶形态和性质与单纯PTB老年患者差异较大，其中最为显著的是单纯PTB老年患者CT征象以结节状病灶为主，占比高达91.25%，而DM合并PTB患者结节状病灶占比仅为77.50%，且空洞、斑片状影、胸腔积液及淋巴结肿大发生率及空洞数量均明显高于后者，主要由病变广泛播散和长期处于活动期所致，是临床明确诊断的重要影像学依据。另外本研究中T2DM合并PTB患者支气管树牙征发生率为18.75%，明显高于单纯PTB患者，分析原因为干酪样坏死病灶内含大量结核杆菌，病灶发生液化坏死时易广泛扩散，因而王青乐等[15]将树芽征视为PTB活动期征象和支气管血行播散重要依据，也是DM合并PTB患者病变累及范围更广的重要原因。

综上所述，T2DM合并PTB老年患者CT征象与单纯PTB患者相比较存在明显差异，除累及范围更广外，病灶形态也存在较多变化，主要表现为多肺叶或肺段大面积实变，伴渗出、干酪样变、空洞形成和树芽征，且结节病灶大量减少。