立体定向手术与常规保守治疗重型脑干出血的疗效对比

2019-05-25张少伟牛光明袁军辉吕岩松董超峰

中国实用神经疾病杂志 2019年8期

张少伟牛光明袁军辉吕岩松董超峰

1)三门峡市中心医院，河南三门峡 472000 2)郑州大学第二附属医院神经外科，河南郑州 450014

脑干出血起病急骤，病情凶险，在脑血管病中属预后最差的类型[1-6]。脑干复杂的解剖和重要功能决定了针对脑干出血采取外科手术时难度极大、风险极高，既往人们一直将其视为外科手术的禁忌证[7-12]。本文回顾性分析三门峡市中心医院2015-07—2018-06收治的19例采取立体定向手术治疗的重型脑干出血患者的临床资料，并与同期36例采取常规保守治疗的重型脑干出血患者进行对比。

1 资料与方法

1．1 研究对象及分组 55例患者中男35例，女20例，年龄36～72岁，中位年龄61.0岁。入院时临床表现多为突发头痛、恶心、呕吐、肢体无力及意识障碍等，有高血压史47例(85.5%)；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分27例，6～8分28例。所有患者经头颅CT检查确诊为脑干出血，无年龄过大、各脏器功能衰竭或脑疝晚期者；出血量应用多田公式计算，>5 mL或血肿直径>2 cm。病例分组：(1)立体定向组：血肿主体位于中脑4例，脑桥15例，其中破入脑室5例。年龄(58.91±6.32)岁，男性12例(63.16%)，入院时GCS评分(6.15±2.02)分，术前血肿体积(8.40±1.53)mL。手术距发病时间12～24 h 16例，>24～36 h 3例。(2)常规治疗组：血肿主体位于中脑5例，脑桥30例，延髓1例，其中破入脑室9例。年龄(61.55±5.37)岁，男性23例(63.89%)，入院时GCS评分(6.68±1.84)分，术前血肿体积(8.32±1.97)mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法常规治疗组：治疗的关键在于维持呼吸道通畅、控制血压、防治脑水肿、预防并发症等，同时强调早期康复，促进神经功能恢复。对呼吸不规则的患者行气管插管术并呼吸机辅助呼吸，昏迷患者尽早行气管切开术。积极控制血压(130～140/70～90 mmHg)[13-16]，但降血压不宜选用引起脑血管强烈舒张和突发低血压的药物[17-20]。头痛、烦躁不安患者给予镇痛镇静治疗。中枢性高热者可以使用冰帽或其他物理降温措施。存在脑室积血、梗阻性脑积水的患者，急诊行侧脑室穿刺外引流术。

立体定向组：应用朗腾Aerotech型立体定向仪进行手术。术前常规剃头，安装框架(图1)，将患者送CT室进行2.5 mm薄层连续扫描；刻录光盘采集数据后录入立体定向计划系统中，选血肿最大层面中心点位置为穿刺靶点，规划穿刺路径，计算出靶点的X、Y、Z及穿刺的环角和弧角；入手术室后行气管插管全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾，手术过程严格无菌操作，按照手术计划系统计算出的穿刺点及路径在框架引导下进行血肿穿刺抽吸手术(合并梗阻性脑积水者同时行脑室外引流术)，选择12号引流管，术中可抽出50%～60%血肿以利减压，留置引流管进行持续引流(图2)。术后复查CT，根据血肿引流情况定时向血肿腔注入尿激酶，经2～3 d血肿引流完毕后拔除引流管。术后治疗原则同常规治疗组。

图2 A；术前CT；B：首次术后CTFigure 2 A；preoperative CT；B：first postoperative CT

1．3 疗效评定统计2组发病后1周GCS评分、3个月后改良Rankin(modified Rankin scale，mRS)评分及死亡情况，评定疗效。

2 结果

立体定向组拔除引流管时血肿几近排空10例，余9例残余血肿量<1 mL，无术后再出血病例。立体定向组与常规保守组术后1周 GCS评分、术后3个月的Rankin评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

3 讨论

脑干出血的原因包括高血压、抗凝剂的使用、血管畸形等，其中以高血压最为常见[21-26]。脑干的血液供应来自于椎基底动脉系统。脑干出血以脑桥出血最为常见，这是因旁正中动脉呈直角从基底动脉发出，血流对其冲击力较大，尤其合并高血压时易破裂出血[27-32]。脑干出血的病理损伤首先是血肿直接对脑干组织的机械性破坏和压迫，造成脑干的轴向扭曲或纵向移位等原发性损伤[33-36]；其次，由于机械压迫、血肿分解、炎性因子大量释放、梗阻性脑积水等因素导致脑组织水肿和坏死等严重的继发性损伤[37-39]。此外，由于脑干内缺少吸收血肿的胶质细胞，所以血肿吸收较缓慢，通常>3.5 mL的血肿4周后复查CT还是无法完全吸收[40-43]，所以，尽早清除血肿、解除血肿压迫是期治疗脑出血的目的和关键[44-46]。

目前，国内外关于脑干出血预后因素的研究结果仍存有争议，但GCS评分和出血量是比较确定的危险因素[47-48]。根据血肿大小、患者意识障碍程度或GCS评分可将脑干出血可分为4型[49]：①轻型：出血量<2 mL，神志清醒、嗜睡或GCS>12分；②中型：出血量2～5 mL，神志昏睡或GCS 9～12分；③重型：出血量5～10 mL，神志浅昏迷或GCS 5～9分，并伴肢体瘫痪及脑神经损害；④极重型：出血量>10 mL，神志深昏迷合并呼吸浅慢、血压不升或GCS<5分。本组研究病例属于脑干出血分组中的重型与极重型。

BACKLUND和VONHOLST于1978年首次将立体定向技术应用到脑内血肿的治疗中，并且提出了控制性次全排空血肿的治疗理念，为HICH的外科治疗提供了新的方法[50]。脑干出血的立体定向手术指征包括[51-54]：(1)血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室；(2)出血量>5 mL，血肿偏向脑干左右单侧或背侧，临床表现为昏睡及以上意识障碍或GCS<12分；(3)患者无高血压史、年龄较小者需排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血者。不能直视下止血是穿刺手术自身固有的缺陷[55-59]，因此主张在血肿稳定的基础上尽早行手术治疗。关于脑干出血患者具体手术时机的选择，凝血功能正常患者出血后12～24 h尽早施行手术治疗；凝血功能障碍者术前观察时间适当延长，并积极纠正后实施。针对脑干结构复杂、位置深在的解剖特点，脑干出血立体定向手术穿刺路径的选择需要遵循以下原则：(1)穿刺点避开横窦乙状窦，穿刺路径避开重要血管、传导束及神经核团；(2)穿刺管沿血肿长轴分布，与血肿接触面大，抽吸及血肿溶解后引流效果最佳。经颞下入路穿刺引流术适合于血肿位于中脑或颈部粗短患者，经枕下入路适合于血肿位于脑桥及第四脑室者。