川崎病心脏病变的高危因素分析

王宁 邸晓华

[摘要]目的 研究川崎病心脏病变相关的临床高危因素，为该病的早期预知及临床干预提供理论指导。方法 回顾性整理分析2012年1月～2015年12月我院收治的280例川崎病病例临床资料，记录患者性别、年龄、发热时间、临床分型、用药差异等相关资料，对结果进行统计学分析，找出川崎病心脏病变的危险因素。结果 280例川崎病病例中共筛查出心脏病变病例65例，发生率为23.2%。单因素分析显示男性、典型川崎病、发热>8 d、不规范使用免疫球蛋白、不规范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚体升高、血小板计数>500×109/L的心脏病变发生率均明显高于女性、不典型川崎病、发热≤8 d、规范使用免疫球蛋白、规范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚体正常、血小板计数<500×109/L（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，患儿性别、临床分型、发热天数、免疫球蛋白使用情况、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情况、D-二聚体改变、血小板数目与川崎病心脏病变相关（P<0.05）。结论 川崎病患者心脏病变种类多样，在临床上并不少见，本研究发现患者性别、发热持续天数、用药是否足量足时间等因素可能与该病发生有关，值得临床医生重视，尽早进行干预。

[关键词]川崎病；心脏病变；相关因素

[中图分类号] R725.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0131-04

[Abstract] Objective To provide theoretical guidance for the early prediction and clinical intervention of Kawasaki disease （KD） by analyzing the clinical risk factors of cardiac abnormality in KD. Methods From January 2012 to December 2015， the clinical data of 280 cases of KD admitted to our hospital were retrospectively analyzed. The relevant data including gender， age， fever time， clinical classification， and medication differences were recorded. Statistical analysis was performed in order to find out the risk factors of KD with cardiac abnormality. Results Among 280 KD patients， cardiac abnormalities occurred in 56 cases accounting for 23.2%. Univariate analysis indicated the incidence of cardiac abnormalities in male， typical KD， fever >8 days， irregular use of immunoglobulin and aspirin， insensitivity to immunoglobulin， elevated D-dimer， and platelet count >500×109/L were much higher than those in female， atypical KD， fever ≤8 days， standardized use of immunoglobulin and aspirin， sensitivity to immunoglobulin， normal D-dimer， platelet count <500×109/L （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that children′s gender， clinical classification， fever duration， immunoglobulin use， sensitivity to immunoglobulin， aspirin use， D-dimer changes， and platelet count were associated with KD with cardiac abnormality （P<0.05）. Conclusion KD patients with various types of cardiac abnormalities are common in clinical practice. This study uncovers that factors such as gender， fever duration， and sufficient time for medication in full dose may be related to the occurrence of the disease， which deserves clinicians′ attention and intervention should be performed as soon as possible.

[Key words] Kawasaki disease； Cardiac abnormality； Related factors

川崎病（Kawasaki diseaes）是一种以全身血管炎变为主要特征的急性免疫性疾病，也称为皮肤黏膜淋巴结综合征[1-2]。本病发病年龄多见于5岁以下，主要的并發症为心脏损害。根据报道，心脏损害包括心肌炎、心包炎、瓣膜损害、冠状动脉改变等，最严重的并发症是冠状动脉损伤，其是小儿冠状动脉病变的主要原因，也是成年后发生冠心病的潜在危险因素[3-4]，包括冠状动脉扩张和冠状动脉瘤。冠状动脉瘤尤其是巨大瘤患儿易形成瘤内血栓，多发生冠脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死，严重威胁儿童健康。川崎病公认的治疗为使用免疫球蛋白[5]，其可使心脏病发生率明显减少，但仍有3%～10%的儿童后期出现心脏损害。笔者经过多年总结发现，一些患儿的临床特征及相关检查对心脏病的发生有预警作用。本研究回顾性收集川崎病住院患儿的临床资料，分析该病合并冠状动脉病变的危险因素，以期对疾病预警、干预和治疗有所帮助。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2015年12月我院收治的280例川崎病患儿，川崎病诊断治疗参照第8版《儿科学》《诸福棠实用儿科学》[6]。从确诊该病起随诊时间至少2年，所有随诊患者中共记录发生心脏损害病例60例。心脏损害包括冠状动脉改变（扩张或狭窄）、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜改变。本研究已经过我院医学伦理委员会批准。

1.2诊断治疗方法

临床分型中，典型、不典型根据2004年美国心脏病协会颁布的KD诊断标准[7]。川崎病治疗主要为免疫球蛋白[8]，但临床治疗发现，仍有约2O%的患儿结束治疗后仍不能退热，对免疫球蛋白反应不敏感，临床上称之为“免疫球蛋白不敏感川崎病”[9-10]。心脏损害主要依据彩色超声心动图影像。根据第8版《儿科学》，儿童冠状动脉直径>3 mm定义为冠状动脉扩展；超声心动图有左心室射血分数下降或舒张功能异常提示心肌炎；心包积液存在提示心肌炎；心脏瓣膜改变包括二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流、主动脉瓣关闭不全。免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限责任公司，国药准字 S10970081）规范治疗用量总量为2 g/kg，自发热起10 d内使用；阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司）维持计量为3～5 mg/kg，使用时间至少1个月。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，組间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析对数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1川崎病心脏病变相关临床资料分析

280例川崎病病例中共筛查出心脏病变病例65例，发生率为23.2%。其中冠状动脉扩张或狭窄25例，冠状动脉瘤3例，无死亡病例；心脏瓣膜病变18例，心包炎13例，冠脉改变合并瓣膜病变6例。余患者无心脏病变。

2.2川崎病心脏病变临床相关因素分析

2.2.1单因素分析 男性、典型川崎病、发热>8 d、不规范使用免疫球蛋白、不规范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚体升高、血小板计数>500×109/L的心脏病变发生率均明显高于女性、不典型川崎病、发热≤8 d、规范使用免疫球蛋白、规范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚体正常、血小板计数<500×109/L（P<0.05）；年龄≤3岁与>3岁之间、有无使用激素治疗间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2.2多因素Logistic回归分析 将川崎病心脏病变作为因变量，患儿性别、临床分型、发热天数、免疫球蛋白使用情况、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情况、D-二聚体改变、血小板数目改变作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，患儿性别、临床分型、发热天数、免疫球蛋白使用情况、免疫球蛋白敏感程度、阿司匹林使用情况、D-二聚体改变、血小板数目与川崎病心脏病变相关，其中男性患儿、典型川崎病、发热时间>8 d、未使用或不足量使用免疫球蛋白、免疫球蛋白不敏感、不足量使用阿司匹林、D-二聚体升高、血小板数目升高为心脏病变的危险因素（P<0.05）（表2）。

3讨论

目前大多数对川崎病心脏病变的研究主要集中在冠状动脉病变方面，国内外对该病引起的冠状动脉以外心脏病变报道较少。本研究创新性对近些年确诊的川崎病病例进行研究分析，结果显示川崎病引起的各种类型心脏损害发生率为23.2%，其中冠状动脉改变病例接近10%，冠状动脉异常发生率与国内外相关报道大体一致[11-13]。

本研究结果显示，男性、典型川崎病、发热>8 d、不规范使用免疫球蛋白、不规范使用阿司匹林、免疫球蛋白不敏感、D-二聚体升高、血小板计数>500×109/L的心脏病变发生率均明显高于女性、不典型川崎病、发热≤8 d、规范使用免疫球蛋白、规范使用阿司匹林、免疫球蛋白敏感、D-二聚体正常、血小板计数<500×109/L（P<0.05），提示川崎病发病率男性多于女性。川崎病本质为免疫反应异常，典型川崎病一般临床表现更加显著，如发热、皮疹等表现明显，提示体内免疫反应强烈，更容易出现器官方面的损害。川崎病为全身血管炎性疾病，发热为主要临床表现，可以反映体内炎性水平，发热时间长提示体内炎性反应较为强烈且持续存在，对心脏等器官损伤的时间延长从而导致心脏病变的发生率增加。目前国内公认川崎病治疗方案为大剂量免疫球蛋白联合足量足疗程阿司匹林使用[14]，缺一不可，其可显著降低心脏等器官损害发生率。但实际应用中经常出现因患儿家属对免疫球蛋白认识偏见拒绝使用，未按医嘱服用阿司匹林等不规范治疗，研究发现该类不规范治疗病例心脏损害发生率较高，本研究中有3例出现冠状动脉瘤，其中2例为未规范使用免疫球蛋白治疗。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物中的小片断，反映着继发性纤溶的增强，是体内凝血和纤溶亢进的理想分子标志物之一，因此临床上如果存在血管内活化血栓形成及纤维溶解活动，均可导致D-二聚体水平升高[15-16]。川崎病患儿存在血管内皮细胞的损伤、凝血和抗凝系统功能失调，血清D-二聚体浓度与川崎病血管炎活动度相关，并可作为评价治疗反应的敏感指标。由于免疫性血管损伤，刺激骨髓产生和释放更多的血小板，过多的血小板与血管损伤的内皮更易发生黏附、聚集，促使血小板功能亢进，血小板源生长因子合成增加等，其是导致川崎病冠状动脉病变的形成重要因素。糖皮质激素使用一直存在争议[17-18]，本研究未发现是否使用糖皮质激素对心脏病发病率有影响。

综上所述，虽然对川崎病的认知逐渐增加，但该病目前仍是影响儿童健康的常见严重性疾病，并且发生率也高达20%左右，在对上述病例统计后发现，川崎病是否会引起心脏病变除了与患者先天的因素如性别、机体免疫反应等有关外，还与治疗是否及时、是否规范有很大关系，本研究希望能给予临床治疗及家属认知提供依据，促使医生及患者家人加深对该病的认识，为医务人员对病情评估判断提供可靠的依据，加强患者的依从性。

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（收稿日期：2018-12-17 本文编辑：祁海文）