乙肝表面抗原定量、调节性T细胞在慢性乙型肝炎病毒感染中的研究进展

杨晓萌 李勇忠 谭敦勇

[摘要]慢性乙型肝炎患者中肝脏的损害严重程度与患者的血清中病毒复制和宿主免疫系统的相互作用有关。调节性T（Treg）细胞作为一个具有免疫抑制功能的T细胞亚群，是机体免疫耐受的关键成分，通过抑制效应T细胞对乙型肝炎病毒（HBV）的免疫反应，从而抑制HBV诱导的对肝细胞的免疫攻击。乙肝表面抗原作为T细胞的靶抗原，也参与了免疫应答反应。本文就乙肝表面抗原定量、Treg细胞在慢性HBV感染中的研究进展进行综述。

[关键词]慢性乙型肝炎；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎病毒；调节性T细胞；细胞免疫；免疫抑制

[中图分类号] R512.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0024-04

[Abstract] The severity of liver damage in patients with chronic hepatitis B is related to the interaction between virus replication in the patients′ serum and the host immune system. Regulatory T cell （Treg）， as a T cell subset with immunosuppressive function， is a key component of immune tolerance. By inhibiting the immune response of T cells to Hepatitis B virus， the immune attack on liver cells induced by Hepatitis B virus can be suppressed. Hepatitis B surface antigen， as a target antigen of T cells， also participates in the immune response. This article reviews the research progress of quantitative HBsAg and Treg cells in chronic hepatitis B infection.

[Key words] Chronic hepatitis B； Hepatitis B surface antigen； Hepatitis B virus； Regulatory T cell； Cellular immunity； Immunosuppression

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的血清学标志物特点之一是乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）持续阳性，近年来研究表明HBsAg定量水平是反映机体免疫状态的血清学指标，血清HBsAg水平与肝组织中共价闭合环状DNA（covalently closed circularDNA，cccDNA）水平成正相关[1]，在一定程度上反映病毒的复制，在预测慢性HBV感染的自然转归、抗病毒疗效、停药复发中具有重要作用。调节性T（regulatory T，Treg）细胞是细胞免疫中重要的调节细胞，通过抑制效应T细胞的活化与增殖，下调机体对HBV的免疫应答水平，从而减轻过度的免疫损害，与机体感染乙肝病毒后的耐受、发病及转归密切相关[2]。目前对HBsAg与Treg细胞的研究不少，但研究大多样本量不足，突破性结果尚缺乏，本文对HBsAg定量、Treg细胞在慢性HBV感染中的研究现状和意义进行综述，为进一步探讨乙型肝炎的免疫治疗提供理论依据。

1 HBsAg定量与慢性HBV感染

1.1 HBsAg概述

HBsAg是HBV S基因表达的一种病毒包膜蛋白质，是HBV感染后最先出现的病毒学标志。HBsAg的合成途径较为复杂，大部分发生在内质网中。HBsAg有两个合成途径，一个是以cccDNA为模板进行转录翻译，另一个是以宿主基因中整合的HBV-DNA序列为模板进行转录翻译[3]。HBsAg的合成与分泌受病毒和宿主等多种因素调控，它的出现与宿主体内活跃的cccDNA转录有关，是细胞感染的标志。HBsAg携带B细胞和T细胞表位，提供保护性免疫的免疫原，引起宿主的免疫应答[4]。HBsAg还可调节cccDNA的数量，在抗病毒反应中可看作判断机体免疫应答的指标，评估血清HBV-DNA水平[5]。

1.2 HBsAg定量在慢性HBV感染自然转归中的意义

目前，国内外对于HBV感染自然史中认为HBsAg水平在免疫耐受期最高，进入免疫清除期后开始下降，在低复制期降到最低，再活跃期再度升高[6-7]，提示血清HBsAg表达与不同的免疫背景有关。HBsAg与HBV-DNA在免疫清除期成正相关[6]，说明随着宿主对HBV特异性免疫的建立，机体对病毒的免疫清除不断增强，完整病毒颗粒数量减少，HBsAg浓度与HBV-DNA载量均有下降。再活跃期HBsAg浓度高于低复制期，对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者这可能意味着，HBsAg水平越高，越有可能伴随乙肝的活动。HBsAg在HBV感染自然史中的不同时期具有不同程度的表达，HBeAg阴性CHB患者及肝硬化患者的HBsAg水平低于免疫耐受期、免疫清除期患，HBsAg定量检测不仅可应用于乙肝的鉴别诊断，还可应用于疾病分期，帮助我们判断疾病进展情况[8]。

HBsAg在HBV感染自然史中的应用包括以下几个方面。①预测疾病活动：HBsAg有助于判断疾病活动状态，HBsAg水平可以帮助HBeAg阳性患者区分免疫耐受和免疫清除[9]，HBsAg水平在HBeAg阴性的活动性患者中往往高于非活动性患者[10]，HBsAg可以預测HBeAg阴性患者的非活动性疾病。HBsAg联合HBV-DNA定量检测，可识别非活动性HBV携带者。Park等[11]的研究发现，HBsAg和HBV-DNA相结合能预测疾病的活动，HBsAg水平>850 IU/ml同时HBV-DNA>850 IU/ml能预测HBV复制的重新激活，其诊断准确率为84.6 %。②预测HBsAg阴转率：基线HBsAg水平以及HBsAg下降速度是预测HBsAg清除的重要指标。一项对照研究显示[10]，HBeAg阴性患者的HBsAg整体下降较慢，最后随访较初始治疗HBsAg下降大于1 log10 IU/ml者有较高的HBsAg消失率，提示HBsAg下降，病毒抑制，机体得到较强的免疫控制。③预测疾病进展：HBsAg定量水平在慢乙肝、肝硬化、肝癌患者中呈现逐渐下降的趋势，并且与同一患者体内检出HBV-DNA水平存在明显的正相关性[12]。HBsAg联合HBV-DNA检测可预测肝脏疾病进展风险，在HBV-DNA低值或检测不到的情况下，HBsAg的定量检测可作为HBsAg清除、疗效判断和肝细胞癌发展的预测因素[13]。

1.3 HBsAg定量与抗病毒治疗的关系

近年来国际上关于慢乙肝治疗终点提出了不同的治愈终点，但总体目标一致，清除HBsAg、获得对HBV感染持久的免疫控制是我们共同努力的方向。HBV感染状态下，不同病程阶段的HBsAg水平具有明显差异[14]，HBsAg的定量检测能帮助判断CHB患者的免疫情况及抗病毒治疗效果，根据HBsAg的动态变化选择停药时机。

基线HBsAg水平较低但血清HBV-DNA水平不高的患者往往会产生持续的病毒学反应，基线HBsAg<10000 IU/mL预测持续病毒学应答的敏感性为86%，特异性为56%[15]。在PegIFN-α治疗过程中，HBeAg阳性患者治疗24周HBsAg和HBV-DNA的定量水平是治疗应答的预测因素[16]。治疗24周HBsAg<1500 IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率[17]。普通IFN治疗无应答的HBeAg阳性患者给予延长PegIFN-α疗程，有更高的HBeAg血清转换率及HBsAg转阴率[18]。对于HBeAg阴性的CHB患者，采用PegIFN-α治疗的患者停药随访24周时HBsAg消失率为3%，停药随访至5年时增加至12%[19]，有研究显示，延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率[20]，但由于干扰素的不良反应及经济因素等原因，临床中应用受限。干扰素常规疗程治疗可获得较高的HBsAg转阴率，应用干扰素治疗的HBsAg下降幅度比核苷类药物治疗的更大[21]。替诺福韦的长期治疗也可获得较高的HBsAg转阴率，HBeAg阳性患者替诺福韦治疗8年，其HBsAg转阴率可达13%，但HBeAg阴性患者比阳性患者的HBsAg转阴率低[22]。

2 Treg细胞与慢性HBV感染

2.1 Treg细胞概述

Treg细胞是一类具有免疫抑制功能的T细胞亚群，是细胞免疫中重要的调节细胞，在维持机体免疫耐受方面起着关键作用。Treg细胞与感染性疾病的发生发展有密切关系，越来越多的文献报道表明Treg细胞可以在急性和慢性病毒感染阶段发挥对抗病毒T细胞反应的抑制作用。Treg细胞的标志物为CD4、CD25、Foxp3，Foxp3可特异性高表达于Treg细胞，是决定Treg细胞生长发育、功能发挥的关键因子，可作为鉴别Treg细胞的标志[23]。

2.2 Treg细胞在慢性HBV感染者中的表达

人体感染HBV后，Treg细胞一方面通过抑制效应T细胞对HBV的免疫反应，从而抑制HBV诱导的对肝细胞的免疫攻击；另一方面可介导免疫耐受，导致病毒持续存在，病情慢性化。近年来多数研究显示，Treg细胞与HBV-DNA载量成正相关，且与病情进展相关[24-25]，病毒复制越活跃，Treg细胞的比例越高，可能高表达的Treg细胞发挥免疫抑制作用，促进了病毒的复制。但也有不同研究显示，CHB患者Treg细胞的变化与谷丙转氨酶（ALT）的变化成正相关，与HBV-DNA水平的变化无相关性[23，26]，重度CHB患者的Treg细胞比例明显高于轻中度患者及健康对照者[23]，Treg细胞与ALT成正相关，提示炎症程度越重，Treg细胞的比例越高。也有与之有出入的研究结果显示[27]，轻、中和重度的患者中Treg细胞表达没有明显差异。张静[28]的研究中发现，乙肝病毒感染者Treg细胞表达率高于健康对照者，且在无症状携带者、CHB、乙肝肝硬化、乙肝相关性肝癌患者中有逐渐升高趋势，说明随着病情的进展，Treg细胞表达逐渐增高。但也有不同研究显示[25]，重型CHB患者外周血Treg细胞的百分率低于乙肝病毒携带者及健康对照者，乙肝病毒携带者外周血Treg细胞的百分率最高。目前关于慢性HBV感染者Treg细胞浓度是否增加以及与HBV复制的关系尚存在争议。

2.3 Treg细胞与CHB抗病毒疗效

大量研究表明，乙型肝炎的肝损伤并不是HBV复制而直接杀伤肝细胞，而是由于HBV引起的免疫应答导致的肝脏病理损伤。Treg细胞在其中发挥了重要作用，通过抑制病毒，减轻免疫损伤，但同时也介导免疫耐受，导致病情慢性化。目前CHB的抗病毒药物主要有干扰素和核苷（酸）类似物。干扰素抗病毒治疗时程有限，HBeAg血清学转换率较高，但因发热、骨髓抑制等不良反应和应用不方便、经济等因素，临床应用不广泛。核苷（酸）类似物抑制病毒效率高，但治疗时间长，且没有确切的停药时机，长期使用也有可能发生耐药，停药后更易导致病毒学反弹，相同治疗时间对于HBsAg的清除率没有干扰素治疗高。目前对于核苷类序贯PegIFN-α治疗，追求更多患者的临床治愈正成为研究热点，而免疫治疗是CHB治疗的突破点，通过研究Treg细胞与HBV感染者抗病毒疗效之间的关系，探索CHB新的治疗策略。

有研究表明[29]，基线治疗时，HBeAg阴性患者中Treg细胞的频率明显低于HBeAg阳性患者，在替比夫定治疗24周期间，Treg细胞频率与HBeAg水平成正相关，治疗基线时Treg细胞频数越低，发生HBeAg血清学转换的可能性越大。张弦等[30]研究发现，CHB患者恩替卡韦治疗48周后，外周血Treg细胞及HBV-DNA均低于治疗前，且恩替卡韦治疗前后，外周血Treg细胞与血清ALT、HBV-DNA均成正相关，提示恩替卡韦对CHB患者的免疫调节活性可能與Treg细胞水平下调有关，Treg细胞下降能够增强机体特异性清除HBV的反应，恩替卡韦可能通过免疫调节起到抑制病毒的作用。薛海波等[31]的研究表明，CHB患者在接受干扰素抗病毒治疗期间及治疗后，其外周血调节性T细胞比例均较治疗前有下降，在治疗及停药期间，完全应答组和部分应答组患者的Treg细胞比例一直在下降，治疗期间HBV-DNA阴转患者的Treg细胞比例逐渐下降且明显低于未转阴的患者，治疗期间发生HBeAg血清学转换的患者Treg细胞比例逐步下降且明显低于未转换的患者。在一项探讨干扰素与核苷（酸）类似物治疗对CHB患者外周血Treg细胞水平影响差异的研究中发现[32]，干扰素与核苷（酸） 类似物治疗的患者其Treg细胞均呈下降趋势，两组患者治疗第9个月时其差异有统计学意义。干扰素与核苷（酸） 类似物均能够持续抑制病毒复制，干扰素对CHB患者外周血Treg细胞水平变化的影响比核苷（酸）类似物更大，提示干扰素可能在免疫调节、细胞免疫中发挥更大的作用，具体机制有待进一步研究。

3小结与展望

HBsAg在慢性HBV感染自然过程的不同阶段具有不同程度的表达，HBsAg阴转及下降可预测持续病毒学应答，HBsAg定量检测有助于对CHB患者制定最好的治疗和管理方案。随着临床治愈的注重，乙型肝炎的免疫治疗成为新的研究热点，目前关于HBsAg在HBV感染免疫中的作用需更深一步的研究。Treg细胞在HBV感染免疫中发挥了重要作用，其免疫抑制功能已被大多学者报道，但其发挥作用的具体机制却仍未被阐明。现有的关于Treg细胞研究虽然很多，但突破性的研究并不多见，有待于多地区、大样本的研究，同时也离不开Treg细胞基础性研究的突破，阐明其发挥免疫抑制作用的详细机制，帮助深入了解HBV感染的慢性化机制，以期给CHB带来新的治疗手段。

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（收稿日期：2018-10-24 本文编辑：许俊琴）