软组织黏液纤维肉瘤 31 例报道

邓志平 田萌萌 苏永彬 刘巍峰 徐海荣 丁宜 牛晓辉

作者单位：100035 北京积水潭医院骨肿瘤科 ( 邓志平、刘巍峰、 徐海荣、牛晓辉 )，病理科 ( 田萌萌、丁宜 )，放射科 ( 苏永彬 )

黏液纤维肉瘤是软组织肉瘤中较常见的一种亚型，由 Angervall 等[1]在 1977 年首先提出，好发于年龄大的人群，可累及肢体及躯干[2]，既往曾被描述为“黏液样恶性纤维组织细胞瘤”[3-4]。黏液纤维肉瘤的治疗以手术为主，放疗及化疗可以作为辅助治疗手段，化疗可以作为已发生转移的黏液纤维肉瘤的姑息治疗。中文文献对此病报道的病例数较少，无相对大宗的病例报道，本研究希望通过回顾性研究，总结我科收治的黏液纤维肉瘤患者的临床、影像、病理特点及治疗预后。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 搜索我科骨与软组织肿瘤数据库 2007 年 8 月至 2017 年 4 月治疗的软组织黏液纤维肉瘤者；( 2 ) 软组织肿瘤病理专家再次确认病理诊断为黏液纤维肉瘤者。

2. 排除标准：临床、影像及病理资料不全者。

本研究共纳入 31 例。对这些病例行临床资料、影像资料、病理资料分析，总结其特点，对治疗及预后进行分析。

二、统计学处理

采用 SPSS 23.0 统计软件，使用 Kaplan-Meier生存分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料

31 例中，男 14 例，女 17 例，年龄 21～80 岁，中位年龄 59 岁，发生在上肢 10 例，下肢20 例，躯干 1 例。患者就诊时的症状为发现软组织肿块，时间 1～24 个月，中位时间为 8 个月。根据AJCC 分期，IA 期 7 例，IB 期 5 例，II 期 3 例，IIIA期 12 例，IIIB 期 2 例，IV 期 2 例。

二、影像及病理学特点

所有患者均行 MRI 检查，与其它软组织肉瘤类似，该肿瘤在 T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，T1增强像上可见肿瘤强化 ( 图 1 )。19 例病变位于深筋膜深层，12 例位于深筋膜浅层。最大径＞5 cm 的患者 22 例，＜5 cm 的患者 9 例。5 例 MRI的 T2加权像上可见“鼠尾征”，26 例未见此征象。病理上表现多样，但基本特点为可见弥漫的黏液样基质，周围可见不完整的纤维间隔，肿瘤细胞排列松散而稀疏，呈星形或短梭形。根据 FNCLCC 分级，低度恶性为 13 例，中度恶性 8 例，高度恶性为10 例。

三、治疗方法

15 例曾在外院行手术治疗，均为复发后再来我院，16 例为我院初诊患者。所有患者诊断明确后均行手术治疗，单纯手术 20 例，手术＋术后放疗：6 例，手术＋术后化疗：4 例，手术＋术后放疗＋术后化疗：1 例。手术切除前根据 MRI 确定肿瘤范围，在肿瘤外进行切除，切除后不能直接缝合的进行皮瓣转移或植皮 ( 图 2 )。手术后进行边界评估，广泛切除 25 例，边缘切除 6 例，组织学上所有患者的切缘均为阴性，其中保肢 26 例，截肢 5 例。

四、预后

术后所有患者定期随访，随访时间为 6～97个月，存活患者的平均随访时间为 37 个月，2 例( 6.5% ) 患者发生局部复发，分别于术后 19 个月、56 个月时发生，我院手术的外科边界 1 例为广泛边界，1 例为边缘边界。再次行手术切除后未见复发。总体局部复发率为 6.5%，广泛切除和边缘切除的复发率分别为 4.0% 和 16.7%。我院初治的 16 例中复发 1 例，复发率为 6.0%。

3 例 ( 9.7% ) 发生肺转移，其中 1 例就诊时即有转移，另外 2 例于术后 12 个月、42 个月发现肺转移。随访结束时 2 例死亡，其余 29 例仍存活。死亡2 例为发生肺转移患者，分别于术后 6 个月及术后12 个月死亡，另 1 例发生肺转移患者行化疗及靶向治疗，随访结束时仍带瘤存活。

图1 MRI 的 T1 加权像上为低信号，T2 上为高信号，T1 增强上可见强化Fig.1 Myxo fibrosarcoma showed low signal in T1 weighted and high signal in T2 weighted MRI. It showed enhancement in T1 enhanced sequence

使用 SPSS 23.0 进行分析，5 年生存率为 93.2%( 图 3 )。对年龄、性别、深筋膜深浅、是否有过手术史、边界、病理级别、肿瘤大小、鼠尾征、治疗方式、复发、肺转移进行分析，仅肺转移影响患者生存 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

图2 a：手术前设计切除范围；b：肿瘤切除后进行植皮Fig.2 a: Preoperative plan for tumor resection;b: Reconstruction with skin graft after resection

图3 Kaplan-meier 生存分析图Fig.3 Kaplan-meier analysis for survival

讨 论

文献报道软组织黏液纤维肉瘤相较于其它软组织肉瘤局部复发率较高，主要原因在于此类型肿瘤的潜在侵袭性生长方式，可能在 MRI 显示的肿瘤范围外仍然有肿瘤细胞存在[5]。“鼠尾征”指 MRI 上可观察到的沿深筋膜生长的异常信号[6]，在 MRI 增强序列上常见，表明了肿瘤的局部侵袭性，在深筋膜浅层的肿瘤中更为常见。Yoo 等[7]研究表明对“鼠尾征”的筋膜行组织学检查可以见到肿瘤细胞沿着异常信号处生长，因此局部复发率可增高。Kikuta[8]研究中 50 例黏液纤维肉瘤有 32 例可以在MRI 上观察到“鼠尾征”，MRI 的增强序列更好观察到“鼠尾征”，有“鼠尾征”患者的肿瘤学预后更差，表现为局部复发率更高，生存率更低。在本研究中位于深筋膜浅层的有 12 例，有 10 例行增强 MRI 检查，其中 5 例可以在 MRI 上见到“鼠尾征”，可见发生率仍较高，但因病例数少与预后的关系并未显示差异有统计学意义。

表1 影响患者生存率的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of survival rate

另一复发原因在于此肿瘤常位于深筋膜浅层，可活动，往往无疼痛症状，在非骨与软组织肿瘤中心可能会误认为良性肿瘤而行非计划切除，这也会增加肿瘤的局部复发风险[2]。非骨与软组织肿瘤中心行非计划切除后如果病理为恶性则患者会转诊至专业的骨与软组织肿瘤中心，Kikuta 等[5]的研究认为非计划切除是增加再次手术后复发率增高的因素，原因在于非计划切除后的影像因为前次手术的影响不能准确判断肿瘤的边界。本研究中有 15 例( 48% ) 患者为外院术后复发来我院，均为非计划性切除，我院初治的患者仅 1 例局部复发，复发率为6%。我院手术的患者均为计划性切除，术前根据MRI 提示的肿瘤范围设计出切除范围，术后根据标本进行评估达到何种外科边界。外科边界是与肿瘤复发最为密切的因素，Odie 等[9]研究表明年龄大及阳性外科边界会引起局部复发率的增高。也有研究表明边界并不是重要，肿瘤的组织学级别和深度最为重要[10]。但是如果外科切缘的组织学为阳性将明显提高局部复发率[11]。本研究外院手术复发的患者中，部分是因为手术医生顾及到伤口覆盖问题，而在手术中减少了切除范围，复发后来我院时距离前次手术时间超过了 3 个月，影像检查已经可以准确判断肿瘤的边界，到我院再次手术时已经可以按计划进行，我院行计划切除的患者首先考虑肿瘤切除的安全性，其次才考虑伤口覆盖，如果不能直接缝合则采用皮瓣转移或植皮治疗，这是减少局部复发率的重要原因。

软组织黏液纤维肉瘤的生存率较其它软组织肉瘤高，主要在于其发生远处转移的概率较其它软组织肉瘤低，即使是组织学级别高的黏液纤维肉瘤转移率仍不算高，Sanfilippo 等[12]大样本研究显示远处转移率为 15.0%，本研究中转移率仅为 9.7%。黏液纤维肉瘤可发生远处转移的部位包括肺、淋巴结、骨、皮下组织等[13]，肺转移对患者的生命威胁最大，治疗的方法包括手术、化疗及放疗等。本研究中死亡的 2 例均是因为发生了肺转移，1 例发生肺转移后尚未来得及治疗便死亡，另 1 例即使进行了化疗患者仍死亡。本研究中统计的诸多因素中仅肺转移与患者生存相关，5 年生存率为 93.2%。

软组织黏液纤维肉瘤虽然属于较常见的软组织肉瘤，但其发病率仍然很低，本研究中患者数量尚不足够多，因此进行统计学分析时难以分析出具有统计学意义的影响因素，如果进行多中心的研究可获得更多的病例。

总之，软组织黏液纤维肉瘤以外科手术治疗为主，肿瘤学预后较好，肺转移是影响患者生存的最主要因素。