伴随粉红无脉症手的儿童肱骨髁上骨折的治疗

吴继生 李舟 张旭

作者单位：636000 四川，巴中市中心医院骨科

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，其中无脉型约 2.6%～20.0%[1-3]左右。对苍白手 ( 手指血液灌注不足 ) 积极骨折复位固定、探查血管，但粉红无脉症手 ( 桡动脉未触及但指腹灌注正常 ) 治疗存在争议。我科于 2013 年 1 月至 2016 年 12 月共收治27 例此类骨折，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 27 例均为伸直桡偏型、Gartland III 型骨折，约占同期住院的儿童肱骨髁上骨折的 4.66%。其中男 16 例，女 11 例，年龄 1 岁 6 个月至 11 岁 6 个月，平均 5 岁 8 个月。摔伤 21 例，乘坐电动车摔伤3 例，高空坠落 2 例，交通事故 1 例。20 例伴随正中神经损伤，1 例伴随桡神经损伤，1 例伴桡骨远端骨折、尺骨远端骨骺损伤 ( 即浮肘损伤[4])。

二、治疗方法

患儿在基础麻醉和 ( 或 ) 臂丛神经阻滞麻醉下行手术治疗。患儿平卧位，患肢外展置于手术台上。在 C 型臂机透视下复位骨折，如对位对线良好( 闭合复位标准：肱前线经过肱骨小头骨化中心，内外侧柱连续，Baumann 角＞10° )，外侧 3 枚直径1.6 mm 克氏针交叉固定[5]。共 7 例闭合复位克氏针固定，6 例术后第 1 天触及桡动脉搏动，1 例术后第2 天触及桡动脉搏动。20 例骨折闭合复位失败或闭合复位后患肢血液灌注状态改变 ( 手指苍白、指腹干瘪等 ) 行切开复位。取肱骨远端内侧入路，做纵向切口长约 4～5 cm，逐层切开皮肤、筋膜，寻及肱动脉、正中神经及骨折端，1 例动脉断裂，19 例动脉被骨折近端压迫或嵌入。解除动脉压迫并保护 ( 如断裂先复位骨折端后吻合动脉 )，向两侧牵开肱肌、肱三头肌，显露骨折端。清除骨折端组织，复位骨折后在肘内侧经皮 1 枚直径 1.6 mm 克氏针、外侧 2 枚1.6 mm 克氏针交叉固定。观察肱动脉搏动及手颜色。可用利多卡因、温盐水、罂粟碱等方法解除痉挛，17 例 20 min 内恢复动脉搏动。2 例 20 min 仍无搏动，但未见动脉栓塞，手皮温、颜色、指腹充盈度均正常且多普勒可测及桡动脉搏动，逐层缝合伤口并用石膏托制动，术后密切观察血运情况及有无疼痛加重等症状，均在术后第 1 天可触及桡动脉搏动。1 例术中吻合动脉，可在术中触及动脉搏动。

三、术后处理

术后石膏托固定患肢，手握拳功能锻炼，密切观察手指的颜色、温度及指腹充盈程度。术后 2 周拆线，伤口均甲级愈合。石膏托制动 4 周后去除克氏针行肘关节功能锻炼。

结 果

术后患儿切口均 I 期愈合，无切口感染等并发症发生。25 例获 12～15 个月随访，平均 13 个月。骨折均在 8～12 周左右骨性愈合，平均 8.4 周。肘关节功能评价参照 Flynn 等临床功能评定标准，肘关节功能优 24 例，良 1 例。至末次随访时桡动脉搏动良好，未出现再移位、针道感染、肘内翻等并发症。典型病例见图 1。

讨 论

儿童 Gartland III 型肱骨髁上骨折移位明显，可穿过肱肌压迫、刺激甚至使肱动脉部分或完全断裂，可触不到脉搏。其中手颜色粉红、指腹点压回血存在称粉红手，手指颜色苍白、皮温低、指腹不充盈称苍白手，是令骨科医生苦恼的损伤之一。因为伴有无脉手的肱骨髁上骨折绝大多数为伸直桡偏型[3]、血管和神经等软组织嵌入骨折端等原因，闭合复位常常失败。甚至粗暴复位使 Gartland III 型转变成 Gartland IV 型[6]并可能使原本嵌入骨折端连续的血管断裂，如合并尺桡骨中远端骨折即浮肘损伤[7]，进一步降低了闭合复位成功的可能性。本组仅 7 例 ( 约 25.9% ) 闭合复位成功，明显低于不伴有无脉手的肱骨髁上骨折，考虑与肱动脉或肱动脉、正中神经在骨折端卡压阻碍骨折复位及合并前臂骨折有关。因为肱深动脉通畅及前臂和手的侧枝循环丰富，苍白手罕见，本组 27 例均为粉红手。因为正中神经和肱动脉伴行，合并正中神经损伤的概率明显增高，本组 20 例 ( 约 74.1% ) 合并正中神经损伤。本组 1 例桡神经损伤，且合并同侧类盖氏骨折，可能为桡骨骨折后手指活动疼痛而不能背伸误认为桡神经损伤，也可能是近折断穿破肱肌后一过性损伤引起。当合并正中神经损伤特别是浮肘损伤时增加了骨筋膜室综合征的风险[8]。

术前判断肱动脉损伤程度很困难。有学者行双上肢血管彩超检查，但基本上不能确定肱动脉是否断裂、还是骨折端卡压。有时多普勒超声能够测及动脉搏动，但可能提供的是假象，从而错误判断血管状态、延误治疗。术前的血管造影基本上被绝大多数学者否定[2,9]，认为动脉造影是没有意义的，而且还可能加剧血管痉挛、延长肢体缺血时间及治疗时间。

粉红手是否探查动脉仍存在争议。有的学者主张均进行血管探查[10]，有的学者对伴有正中神经前皮支损伤或完全损伤的粉红无脉症手探查血管[11-12]，多数学者主张先闭合复位克氏针固定[2,13-14]，密切观察患肢灌注 24～48 h，如出现苍白手或骨筋膜室综合征探查血管，针对无脉手建立了治疗流程图[2-3,9]。本组病例均先闭合复位克氏针固定，如成功密切观察 48 h，期间如有任何患肢灌注改变 ( 如持续逐渐加重疼痛、毛细血管充盈变慢等 ) 立即探查血管；如闭合复位失败先探查血管、再复位固定骨折、再次评价血管状态，如血管断裂或栓塞先固定骨折再吻合或桥接血管。这样即避免对可恢复正常灌注的患儿过度有创切开治疗，也避免加重血管损伤或血管断裂的患儿出现不可逆的缺血性肌挛缩。不追求反复闭合复位骨折，如骨折无法复位、或牵引过程中手指颜色变为苍白色且持续一段时间，表明血管卡压严重、肢体灌注时间较长，“挤牛奶”手法复位可能会增加血管断裂或栓塞的风险，果断探查血管、骨折切开复位。

图1 患儿，男，4 岁 8 个月，右肱骨髁上骨折伴粉红无脉症手，闭合复位失败行探查血管、切开复位。近折端压迫血管且正中神经位于近折端后侧 a～b：术前X 线片；c：术中探查血管照片；d～e：术后 X 线片；f～g：术后 8 周骨性愈合Fig.1 A boy, 4 years and 8 months old, right humerus supracondylar fracture with pink ulseless hand, humerus artery exploration, opened reduction and internal fixation were applied after closed reduction failure. The proximal fracture ompressed humerus artery a - b: Preoperative X-ray images; c: Intraoperative photo-exploring vessel; d - e: Postoperative x-ray images; f - g:one-union 8 weeks after operation

切开复位时采用内侧切口，先寻及肱动脉、正中神经，并解除在骨折端的压迫。有时骨折端位于肱动脉、正中神经之间，避免损伤正中神经，需切开深筋膜才可以使血管、神经离开骨折端。复位骨折后再次评价末梢血运及动脉搏动，如动脉断裂或栓塞向肘前延长切口，寻及断端或栓塞部分重新吻合。多数作者建议采用肘前切口，可直接显露血管、神经，但骨折端穿破肱肌压迫血管神经、特别是正中神经位于近折端后侧时不易复位、有损伤正中神经的风险，骨折显露欠佳，而且穿针不如内侧切口方便，需要吻合血管时也要向内侧延长切口。因为粉红无脉症手动脉完全断裂的比例低，内侧切口更隐蔽，在内侧穿针时更好地避免损伤尺神经。

总之，手术是治疗无脉型肱骨髁上骨折的有效方法，首选闭合复位克氏针固定，密切观察 48 h。闭合复位失败先探查血管，再行骨折切开复位克氏针固定，如血管断裂或栓塞在固定骨折后吻合或移植。特别是对复位困难、复位时手指颜色苍白的患儿积极探查血管、切开复位骨折以避免增加血管断裂或栓塞的概率，从而增加手术的难度、延长手术的时间，对患儿造成更大的影响。