慢性硬化性骨髓炎误诊及复发一例报告

朱岩 何志伟 樊根涛 朱浩 周光新

作者单位：210002 江苏，南京医科大学金陵临床医学院 ( 东部战区总医院 ) 骨科

硬化性骨髓炎 ( sclerosing osteomyelitis ) 又称骨化性骨膜炎 ( ossifying periostitis )，是一种以外周骨质和骨膜硬化，不伴脓肿及窦道形成的慢性疾病[1-2]。其多发于长骨骨干及干骺端，也见于下颚骨[3]。X 线检查示弥漫性硬化性改变伴局部骨质溶解[4]，有时可见骨膜反应[5]。硬化性骨髓炎较为罕见，特点不典型，诊断具有较高难度。本病应与尤文肉瘤、骨样骨瘤、纤维结构不良和嗜酸性肉芽肿等疾病鉴别。笔者报道 1 例罕见以溶骨性为主要特点的右肱骨慢性硬化性骨髓炎误诊为尤文肉瘤并再次复发的病例。

患者，女，13 岁，病程 3 个月。3 个月前患者无明显诱因下感右臂近端间歇性疼痛，伴右肩部肿胀，轻度右肩关节活动障碍，其余肢体正常，无发热、呼吸困难、头痛、恶心等症状，患肢无外伤史及感染史。专科检查：患者右肩部外侧微肿胀，周围皮温稍高，皮肤颜色正常，无血管怒张，有压痛，右肩部活动受限。四肢肌力、肌张力均正常。常规实验室检查：血常规、血生化等常规检查除C 反应蛋白增高 ( 15.6 mg / L )，血沉增高 ( 39 mm / H ) 外其它指标均正常。术前影像学表现：3 个月前患者于当地医院摄 X 线片检查显示右侧肱骨干骺端外侧骨质溶解，肱骨中上段骨内膜增厚，骨髓腔局部变窄。图 1a 就诊时X 线片示：右肱骨上端骨质破坏进一步增大，破坏边缘不整呈虫蚀状，可见骨膜反应。图 1b 核磁检查脂肪抑制 T2相病变呈不均匀高信号影，腋窝可见肿大的淋巴结。图 2a CT 检查可见肱骨上端骨质破坏及软组织肿胀。影像学资料提示恶性骨肿瘤可能性大，考虑尤文肉瘤。穿刺病理检查为炎性组织，但由于穿刺组织局限及尤文肉瘤存在假阴性穿刺结果，根据影像学资料，考虑尤文肉瘤早期易转移的高度恶性，拟诊断尤文肉瘤并安排患者化疗 1 次 ( 化疗方案为顺铂＋吡柔比星 )。

化疗后患者复查 X 线片检查显示骨质破坏进一步扩大，可见“葱皮样”骨膜反应 ( 图 2c )，PET-CT 检查右肱骨近端病变 FDG 摄取轻度增高，SUVMAX：2.4，AV：1.4。由于化疗结果不佳，PET-CT 检查无明显恶性倾向，患者临床表现与恶性肿瘤急性进展期症状不匹配，结合穿刺结果考虑为骨髓炎。遂为进一步明确诊断行切开活检术，术中病理为增生的纤维骨组织，伴大量急慢性炎性细胞浸润及少量死骨，结合临床表现，最终诊断为慢性骨髓炎，术中行刮除清创，开窗术后患者症状明显缓解。

术后 1.5 年患者两次发生右臂上端疼痛，疼痛位置同前，症状同前，可触及肱骨质硬，右上臂稍肿胀，有压痛，皮肤颜色正常。X 线片示骨干梭形膨胀，骨皮质、骨膜增厚，伴局部缺损，骨髓腔狭窄不通畅 ( 图 3 )。CT 检查示骨干骨皮质增厚，周围软组织肿胀 ( 图 4 )。影像学资料表现呈典型硬化性骨髓炎特征，遂行病灶刮除术，术中病理与上次相同，为新生骨小梁间纤维肉芽组织，伴急慢性炎性细胞大量浸润。( 图 5 ) 术中标本细菌培养阴性。现患者术后随访 10 个月，无不适症状。

讨 论

Carl Garre 报道的 10 例骨髓炎症状，其中 1 例具有典型的非化脓性硬化、骨质增厚和骨膜隆起，这是最早的关于慢性硬化性骨髓炎的报道[6]。慢性硬化性骨髓炎多发于较大的儿童及年轻人，其病因不明，通常认为与宿主较强的免疫力及病原体低毒力有关[7]，普通的细菌培养通常为阴性。硬化性骨髓炎病程缓慢，全身症状轻微，病变部位有酸胀痛及触痛，系由于骨质增生，骨内张力增加所致，往往反复发作，很少有软组织肿物。该患者两次发病影像学较大差异，可能是初次为慢性骨髓炎的亚急性状态，骨质破坏与新骨增生交替，第 2 次则为慢性期，以骨质增生硬化为主。

患者发病位置是尤文肉瘤的高发位置，影像学表现以进展性虫蚀样骨质破坏为主，可见葱皮样骨膜反应，患者缺乏典型感染症状，以上是临床中误诊为尤文肉瘤的主要原因。尤文肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，多发于青少年男性，以四肢长骨骨干及干骺端为好发位置，其主要症状与慢性骨髓炎相似，主要为病变部位的疼痛及软组织包块[8]。本例患者无软组织侵犯，PET-CT 示无其它转移灶，提示非尤文肉瘤可能。慢性硬化性骨髓炎患者发病年龄部位，症状与尤文肉瘤难以鉴别。恶性骨肿瘤穿刺活检虽然方便快捷，但是具有穿刺组织有限，有可能穿刺到炎性细胞浸润的坏死区或肿瘤外周区的局限性，所以必须切开活检才能明确排除。组织学证据是本病与恶性骨肿瘤鉴别的金标准。

图1 a～c：起初干骺端外侧可见斑片状骨质破坏区，进而继续向骨髓腔和骨干方向扩展，呈虫蚀样破坏，因骨膜被掀起，出现骨膜反应及层状新骨形成图 2 a：MRI 示脂肪抑制 T2 相病变呈不均匀高信号影；b：CT 示肱骨上端骨质破坏及软组织肿胀；c：PET-CT 示右肱骨近端病变 FDG 摄取轻度增高，SUVMAX：2.4，AV：1.4图 3 a～b：X 线片检查示肱骨骨干全段骨质硬化，骨皮质增厚，骨髓腔模糊不清图 4 复发后 CT 检查可见右侧肱骨骨干骨质硬化增厚，周围软组织肿胀图 5 a～b：可见增生的纤维骨组织，伴大量急慢性炎性细胞浸润及少量死骨Fig.1 a - c: On the lateral side of the epiphysis, patchy destruction area expanded to the medullary cavity and diaphysis as insect eroding, periosteal reaction and layered new bone formation due to the lifted periosteumFig.2 a: MRI showed uneven hyperintensity of lesions in fat suppression T2 phase; b: CT showed bone destruction and swelling soft tissues at the proximal humerus; c: PET-CT showed a slight increase in FDG uptake in right proximal humerus lesions, SUVMAX: 2.4, AV: 1.4Fig.3 a - b: X-ray examination showed the sclerosing humeral shaft, the thickened bone cortex and the blurred medullary cavityFig.4 CT examination after recurrence showed thickness of cortical bone and swelling of surrounding soft tissues in the right humeral shaftFig.5 a - b: Postoperative pathological results showed hyperplastic fibrous bone tissues with a large number of acute and chronic in flammatory cell in filtration and a small amount of dead bone

慢性硬化性骨髓炎尚未标准性治疗方法，单独的抗生素治疗对其无明显疗效[9]，手术联合抗生素使用成为常用选择[2]。除了开窗和刮除术外，在少数情况下，也可直接切除[10]。本例患者切开活检后明显症状好转，证明了开窗治疗的有效性。但是 1.5 年后患者再次复发，意味着对于慢性硬化性骨髓炎，必须刮除彻底，否则仍会有复发可能性。本例患者行病灶刮除术后联合口服使用抗生素头孢地尼分散片，效果良好，术后随访 10 个月未见复发，手术效果满意。