20例重型颅脑创伤患者脱机困难原因总结及处理策略

汪 洋 宋飞龙 鲍得俊 程传东 董永飞 汪大胜 魏祥品 牛朝诗 傅先明 汪业汉

呼吸机辅助呼吸已广泛应用于临床，它为呼吸衰竭的患者提供必要呼吸支持，为临床后期治疗争取时间[1]。当前，呼吸机辅助配合镇痛、镇静在重型颅脑损伤（TBI）早期治疗中发挥重要作用，当呼吸衰竭的病因好转后，应尽快脱机，脱机延迟无疑将增加患者的呼吸系统并发症。如何快速、安全、有效地撤机，是一个重要的临床问题[2～3]。因此，本文收集了我科收治的20例重型TBI合并脱机困难患者的相关资料，分析脱机困难的原因及其处理对策，为提高重型TBI患者脱机的成功率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科2016年6月-2018年6月收治的20例重型TBI患者，GCS评分3～8分，其中手术治疗15例，保守治疗5例，其中男13例，女7例，年龄24～73岁。所有患者均行气管切开。平均机械通气时间（8.8±1.9）天，拟脱机时均使用PSV模式，PS为6 cmH2O，进行脱机30～120 min。评价脱机成功的指标：①血气指标：FiO2＜40%，SpO2≥90%，PaO2≥60 mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10 mmHg。②血流动力学稳定：HR＜120次/min，HR改变＜20%，收缩压＜180 mmHg并＞90 mmHg，血压改变＜20%，不需要使用血管活性药物。③患者呼吸频率＜30～35次/min，RR改变不＞50%，且无呼吸费力，无嗜睡、烦躁、不适、焦虑、出汗等。若任何一项没达到评价指标，就认为脱机失败[4]。

1.2 治疗方法 患者入急诊室，快速完善头、胸、腹、颈椎CT、血液系统检查，排除其他部位及脏器损伤，若手术指征明确，则急诊行脑血肿及挫裂伤清除术，术后带气管插管回ICU监护治疗；颅内未见明显血肿及脑干出血患者，不宜手术的则直接行气管插管转ICU监护治疗。ICU监护治疗包括呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗、控制血压、镇静、镇痛等，常规治疗包括脱水、抗感染、预防癫痫、营养神经、营养支持、维持内环境稳定等，长时间带气管插管易引起气道软化，不易排痰，加重肺部感染，因此所有气管插管患者在4 d内行气管切开。气管切开后，纤支镜吸深部痰，并根据痰培养及药敏结果调整抗生素种类，若患者出现胸腔积液，则行胸腔闭式引流或B超引导下穿刺抽液，必要时输注血浆及白蛋白加强营养支持。

2 结 果

2.1 一般结果 20例患者脱机困难的原因、支持时间及处理策略见表1，主要包括原发性脑干损伤、急性肺挫伤、术后脑干梗塞、顽固性脑水肿、严重肺部感染、胸腔积液形成、重度营养不良及痰痂形成。所有患者针对其脱机困难原因制定了具体的治疗方案包括脱水降颅压、营养神经、加强脑灌注、抗感染、抗炎、抑酸、纠正低蛋白血症、引流胸腔积液，纤支镜清除痰痂等，所有20例患者经过积极治疗后，最终都顺利脱机到外院行康复治疗，脱机时间为4～12.5 d,平均脱机时间为（8.8±1.9）d。

2.2 典型病例 患者王某，男，52岁，主因“车祸致伤头部2 d”入院，入院GCS 8分，CT提示右颞硬膜外血肿合并颞骨骨折，予以急诊行右侧额颞开颅硬膜外血肿清除术，手术顺利，术后患者转入ICU监护治疗，呼吸机辅助呼吸，但术后患者意识改善不明显，且多次尝试脱机失败，复查头颅CT提示脑干梗塞，予以营养神经、增加脑灌注、抗感染治疗后，8.5 d后成功撤机，继续治疗2周后，患者意识明显好转，顺利出院，出院时GCS 12分（见图1-4）。

表1 20例重型TBI患者脱机困难的原因、呼吸机支持时间及主要处理策略

注：图1示右侧颞部急性硬膜外血肿；图2示手术清除血肿满意；图3示脑干梗塞；图4示脱机时胸部CT。

3 讨 论

3.1 重型颅脑损伤患者脱机困难的原因分析 对于重型TBI患者的初期，呼吸机辅助配合镇静、镇痛、亚低温治疗可明显改善患者的预后，呼吸支持后，正常的氧分压可加强脑保护作用，降低代谢水平，降低交感兴奋性，同时对患者意识状态改善有促进作用[5]。但患者呼吸、循环基本趋于稳定时，可尽快训练患者脱机。在训练脱机的过程中，部分患者出现脱机困难，表现为呼吸增快、潮气量减少、心率加快、血压及气道压升高[6]。影响患者脱机困难的因素有很多，主要包括导致呼吸肌功能不全的因素或原发病未解除，呼吸肌疲劳、交感神经过度兴奋、重度营养不良、心功能衰竭等[7]。在本组病例中，多种原因导致了重型TBI患者脱机困难。所选患者GCS评分为3～8分，分析发现GCS评分越低的患者脱机越困难，因此中枢神经系统损伤是重型TBI患者脱机困难的重要因素，主要包括：①原发性脑干损伤、脑干出血及术后脑干梗塞直接导致呼吸中枢功能失常、衰竭。②手术后挫伤灶局部形成顽固性脑水肿使患者长期处于高颅压状态，意识状态得不到改善，咳嗽、排痰能力下降，导致患者出现外周性呼吸衰竭。③中枢神经系统感染，患者高热及持续意识障碍极易使呼吸肌疲劳导致肺通气障碍。当患者经过积极治疗，中枢神经损伤逐渐稳定后，若患者仍存在脱机困难时，外周因素同样不可忽略，严重贫血导致患者携氧能力下降；重度营养不良（低蛋白血症）使患者出现负氮平衡，机体就会分解肌肉来提供能量，呼吸肌萎缩后出现通气功能障碍；其次电解质紊乱（钾、钙、镁水平）影响心肌及呼吸肌的收缩，严重时可导致心力衰竭[8]。最后，长期应用呼吸机患者多数并发严重肺部感染，严重感染时不仅使代谢加快还影响肺换气。在本次研究中，有2例患者出现大量胸腔积液，积液被抽除后，患者脱机成功；值得注意的是2例患者因气管内大量痰痂生成导致脱机困难，借助于纤维支气管镜直视下清除痰痂后，取得了不错的效果。

3.2 重型颅脑损伤患者脱机困难的处理策略 当患者出现脱机困难时，应积极寻找原因，制定针对性方案，有步骤实施脱机。首先，我们应仔细分析是神经系统、呼吸系统因素还是全身状况低下导致脱机失败。当基底节区及脑干梗塞，顽固性脑水肿致中线移位，应加强脱水、营养神经、扩血管及增加脑灌注治疗；当出现严重的肺部炎症及双侧胸腔积液时，纤支镜深部吸痰及胸腔闭式引流最为有效，配合抗感染、雾化、化痰，扩张支气管治疗可取得最佳效果。所有的重症TBI患者均存在不同程度的营养不良，必要时静脉输注红细胞、血浆，纠正贫血，低蛋白血症，静脉高营养及鼻饲肠内营养提高蛋白水平，同样地，保证患者内环境稳定、酸碱平衡也是患者成功脱机的关键因素。通过总结，重型TBI患者脱机困难处理策略如下：①关注基础疾病，早期干预心肺疾病。②把握手术指征，清除血肿，充分减压。③控制颅内感染，血流感染及其他系统感染。④合理使用呼吸机模式，减少机械通气对气道损伤。⑤加强气道湿化，积极控制肺部感染，引流胸腔积液，早期行气管切开。⑥纠正贫血、低蛋白血症，加强营养支持，维持电解质稳定。⑦定期影像学检查，排除脑干梗塞，胸腔积液及肺不张，深静脉血栓。⑧维持内环境稳定及酸碱平衡。

综上所述，对于脱机困难重型TBI患者，改善脑功能是顺利脱机的前提，控制肺部感染是顺利脱机的关键，营养支持和维持电解质平衡是顺利脱机的保证。