经腹腔镜筋膜内子宫切除术效果及对盆底功能恢复的影响

真 酌 王 梅

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（202150）

子宫切除术是妇科常见手术［1］。传统的手术方式为经腹子宫切除术（AH），具有创伤大、疼痛重、恢复慢、术中及术后并发症多且腹壁切口长，瘢痕大影响美观等缺点，在临床应用越来越少［2］。随着近年来腹腔镜器械和手术技术完善，在提倡微创手术的今天，采取腹腔镜行子宫切除日益得到临床重视。为了解腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）的临床疗效和优势，本研究对CISH治疗效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年1月本院择期行子宫切除术患者作为研究对象。纳入标准：①全部患者均为子宫良性病变，符合子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、功能失调性子宫出血的相关诊断标准；②符合子宫切除术指征；③已婚已育，无生育要求；④子宫大小＜孕12周水平；⑤患者自愿参加本研究，签署同意书。排除标准：①术前盆底脏器脱垂、压力性尿失禁等盆底功能障碍性病变患者；②伴有其他生殖系统病变；③心脑血管、肝肾功能、造血功能、神经功能等严重病变者；④恶性肿瘤患者；⑤子宫次全切除术；⑥明显盆腔粘连者；⑦盆腔手术史≥2次；⑧不能耐受气腹者。

1.2 手术方法

采用经腹腔镜筋膜内子宫切除术治疗：患者取膀胱截石位，经全身麻醉和气管插管后，建立人工气腹；Trocar穿刺，置入腹腔镜，仔细探查腹腔内脏器粘连情况；排开肠管，经阴道置入举宫器，电凝卵巢固有韧带、输卵管峡部韧带、圆韧带；打开膀胱腹膜返折和阔韧带前后叶。经阴道通过导引杆穿透子宫，运用1号可吸收线将子宫峡部套扎，采用旋切器套入导引杆，切割子宫中心部粘膜、宫颈移行带及子宫颈管，取出旋切器，收紧套扎线并外科打结，再套扎加固一次。将左侧穿刺孔扩至1.5cm，将子宫粉碎后依次取出，残端再次用1号可吸收线套扎加固，电凝残端，缝合宫颈外鞘。

1.3 观察指标

记录手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后镇痛例数、肠道功能恢复时间、术后住院时间。术后随访6个月定期复查，采用盆底障碍影响简易问卷（PFIQ-7）和（PFIQ－20）［3］评估患者治疗前后的盆底功能变化；采用性生活质量问卷（PISQ－12）［4］评估患者治疗前后的性生活质量；采用神经肌肉刺激治疗仪（PHENIX USB 4型）检测患者的盆底肌力，范围为0～V级，分级越高肌力越好。

1.4 统计学处理

所有数据录入SPSS19.0处理分析，计量资料采用珚x±s表示，符合正态分布的计量资料，采用配对样本t检验对比组内的计量资料，等级资料对比采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料

纳入研究100例，年龄（43.7±3.5）岁（37～64岁），产次（2.0±0.6）次（1～4次），体质指数（23.0±1.4）kg／m2，子宫直径（11.6±3.1）cm；分娩方式分为自然分娩72例，剖宫产28例；病变类型为子宫肌瘤48例，子宫腺肌病29例，子宫内膜异位症14例，功能失调性子宫出血9例。

2.2 手术情况

手术时间（111.4±13.4）min，术中出血量（179.5±39.1）ml；术后镇痛24例，肠道功能恢复时间（23.5±4.9）h，术后住院时间（8.3±2.1）d。

2.3 PFIQ、PISQ－12评分

患者治疗后的PFIQ－7评分、PFIQ－20评分均较治疗前升高，PISQ－12评分较治疗前降低（均P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后自身评分对比（分，珚x±s）

2.4 盆底肌力

患者治疗后各级盆底肌力均较治疗前提高（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后自身盆底肌力分布比较［例（%）］

3 讨论

腹腔镜筋膜内子宫切除术相对开腹手术创伤更小，国际上近年对此术式比较关注并不断改良［5］。医疗先进国家85%以上妇科手术在腹腔镜下完成，子宫良性疾病的子宫切除绝大多数采用CISH。随着人民经济收入及生活水平的提高，近年来妇科手术的技术手段尤其是宫、腹腔镜的大力开展达到新高度和水平。CISH正是完全符合这些标准和要求的手术方式［6］。子宫全切除术以往多采用传统经腹手术，而CISH切口美观、对盆腹腔干扰少、损伤小、术后进食早、疼痛轻、下床活动早、恢复快、住院时间短，减少护理时间及住院费用，对患者来说是理想的手术方式［7］。CISH又具有保留盆底支撑组织，减少盆底障碍性疾病发生；并且对宫颈鳞柱交界移行区（宫颈癌的好发部位）切除，防止了宫颈残端癌的发生；保持了阴道和宫颈外鞘的完整性，改善了患者术后生活质量，及早恢复正常性生活［8］。并且子宫峡部以下的手术步骤均在筋膜内完成，有效降低肠道、膀胱、输尿管等部位的损伤，有助于降低并发症的发生。

盆底组织是支撑和协调子宫、阴道、膀胱、直肠等盆底器官的重要部位，能维持上述器官正常的位置及形态。盆神经丛支配并影响着周围的盆腔器官，控制肠管、膀胱平滑肌的收缩［9］。子宫切除术能破坏盆底解剖结构及盆神经丛，是引起盆底功能障碍性疾病及其相关症状的重要因素之一［10］。本研究采用CISH治疗后PFIQ-7评分、PFIQ－20评分均较治疗前升高，PISQ－12评分较治疗前降低。提示CISH能显著改善患者盆底功能，提高性生活质量。由于该术式保留了宫颈筋膜外层、骶主韧带及子宫动脉下行血管，保留了部分感觉神经，维持了完整的阴道结构和较好的盆底结构，有效的保证了盆底组织的承托力，提高了术后的盆底肌力，减轻了盆底功能障碍性疾病的风险，保护了盆底功能，改善了性生活质量［11］。

腹腔镜子宫切除术是治疗子宫良性病变的最重要的手段，CISH既可发挥腹腔镜手术创伤小、失血量低、恢复快等优势，还能保持盆底、阴道组织结构的完整性，有助于保护患者的盆底功能，提高性生活质量，是目前较为理想的子宫切除术。