持续性剖宫产瘢痕妊娠的临床特点分析

姜 丽 曹云桂 张 青

上海市嘉定区妇幼保健院（201800）

持续性剖宫产瘢痕妊娠（PCSP）在2013年首次报道［1］。主要临床表现为术后持续阴道流血或者腹痛；hCG下降缓慢或者下降后再次升高；B超检查发现剖宫产瘢痕部位包块即可明确诊断。PCSP治疗较普通剖宫产瘢痕妊娠（NCSP）更为棘手，大出血的可能更大，更需引起临床的重视。本研究比较本院收治的PCSP和NCSP患者临床资料，旨在获得经验和教训。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2014年12月—2017年12月在本院就诊的CSP患者89例为研究对象，根据初次治疗的结果分为NCSP组（74例）和PCSP组（15例）。初次治疗为诊断后直接行吸宫或刮宫术，或行药物流产失败后再行吸刮宫术。NCSP为初次治疗成功，PCSP为初次治疗失败。本文PCSP组15例包括外院误诊直接行吸宫失败2例、药物流产失败后改行吸刮宫术仍失败的4例、本院诊断CSP首次行宫腔镜辅助吸宫术后失败9例。

1.2 CSP的诊断和分型

超声诊断及CSP分型参照文献［2］进行。

1.3 治疗方法和随访

I型主要采用静脉麻醉下B超联合宫腔镜监护下的吸宫术；II型和III型在甲氨蝶呤杀胚或者行子宫动脉栓塞术后行宫腔镜联合B超下吸宫术，术中如出血多改为经阴道、腹腔镜或经腹妊娠物清除＋瘢痕修补术；对于少部分包块较大血流信号丰富的III型直接行经阴道或经腹妊娠物清除＋瘢痕修补术。术后随访血hCG，每周1次直至正常，hCG下降不满意或者再次上升者行B超检查切口情况，如切口处有包块则收治入院。

1.4 观察指标

①一般资料：包括患者年龄，剖宫产次数，流产次数，距离最后一次剖宫产时间，停经天数，孕囊或包块最大直径，最薄处瘢痕厚度，术前血hCG，CSP分型。②治疗情况：包括手术方法、hCG恢复正常时间，术后阴道流血时间，月经来潮时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验和校正卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

与NCSP组相比，PCSP组年龄、流产次数、停经天数、包块等均更大，距浆膜层厚度更薄（P＜0.05）；剖宫产次数、距离前次剖宫产时间以及术前血hCG值比较两组无差异（P＞0.05）。PCSP组III型占比高于NCSP组，I型占比低于NCSP组（P＜0.05）。见表1。

2.2 治疗情况比较

PCSP组治疗方式以经阴道或经腹妊娠物清除＋瘢痕修复术为主，而NCSP组以超声联合宫腔镜清宫术为主，两组存在差异（P＜0.05）；PCSP组治疗术后hCG恢复时间比NCSP组短（P＝0.008）；术后流血时间和月经来潮时间两组无差异（P＞0.05）。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术方式和术后情况比较

3 讨论

近年来随着CSP发病率的增加，因漏诊或误诊导致大出血甚至切除子宫和部分膀胱的报道屡见不鲜［3－4］，而 PCSP也随之增多。本研究中4例 CSP因误诊为宫内妊娠或过期流产而采取药物流产失败，因妊娠物与瘢痕部位形成粘连，再次吸刮宫术不易清除干净而导致PCSP的发生，所以早期误诊误治是发生PCSP的一个重要原因。其次，PCSP患者的年龄，流产次数显著高于NCSP患者，所以对于高龄和多次流产史患者，需警惕CSP清宫手术失败发展为PCSP的可能。PCSP患者停经天数更长，包块直径更大，距离浆膜层更薄，可能因为初次治疗失败后，残存的妊娠物继续在局部向浆膜层生长，治疗更棘手。另外，本研究PCSP患者血hCG恢复时间较快，可能因为PCSP采取妊娠物直接切除＋瘢痕修复手术的比率较高有关。

本研究PCSP患者的CSP分型较高，其中III型CSP高达46.7%，III型CSP术中大出血风险也增高［5］，本资料中有2例PCSP患者术中出血达1200ml和2000ml而改开腹手术。Park等［6］研究发现73.8%产妇有子宫切口憩室，三角形憩室最常见，占65.4%。三角形和长方形等憩室部位妊娠物不容易被清宫手术清除，残余的妊娠物继续生长，容易向膀胱方向侵入而发展成III型。有许多研究针对如何减少憩室的形成，如在二次剖宫产术中切除前次剖宫产瘢痕进行重新缝合［7］；在剖宫产术中将干细胞注射进剖宫产切口肌层，促进剖宫产切口愈合［8］；以及切口妊娠物取出并进行瘢痕切除修复等均是为减少瘢痕缺陷形成［9］。但这些研究都还缺少长期随访和临床大样本研究的验证，目前仍处于摸索阶段。临床工作中对PCSP高危人群应缩短随访时间，尤其是B超检查，如发现包块或包块增大则需警惕PCSP发生及发展，积极治疗。可采用术前辅助数字减影血管造影或者甲氨蝶呤杀胚后行宫腔镜下清宫术成功率高，出血较少［10］。所以，PCSP早期诊断，阻止其发展为III型，及时选择宫腔镜下清宫术能达到很好的治疗效果。

吸宫术治疗CSP创伤小，费用低，手术难度小，可以治疗大部分的CSP。但对于包块较大，尤其是PCSP患者应及早选择腹腔镜或经腹手术，因包块大多位于切口瘢痕向膀胱方向生长，术前辅助行DSA或术中行子宫动脉结扎后行腹腔镜下妊娠物清除＋瘢痕切除修复术［11］。若包块较小，血流信号丰富，即使hCG不是很高，但也宜直接选择经腹或腹腔镜或者DSA辅助下经阴道清除妊娠物手术，以避免大出血，甚至切除子宫的风险［12］。

综上所述，针对剖宫产再次妊娠孕妇，一定需警惕CSP的发生，B超检查务必注意孕囊与瘢痕切口的关系，提高CSP的诊断率和初次治疗的成功率，以减少PCSP的发生。