社区骨质疏松症的综合防治

闫凤娟 王永晨 姜礼红

哈尔滨医科大学附属第二医院全科医疗科，黑龙江 哈尔滨 150086

随着人口老龄化程度加剧，骨质疏松症(osteoporosis,OP)在全球范围内的发病率逐年升高，成为最常见的代谢性疾病之一，并且是导致老年人骨折和死亡的关键因素[1]。目前，大型综合医院对骨质疏松的诊治比较规范，但大部分社区医生以及老年人尚未认识到该病的严重性，甚至不能全面理解OP的根本所在。因此，大力开展医护人员对OP防治的继续教育，提升社区全科医生对OP的认知度及诊治水平，通过经济有效的综合干预措施，降低发病率，从而抑制OP发病人数的不断上升，改善社区老年人的身心健康和生活质量。

1 骨质疏松症的危害

OP作为非传染性疾病中较常见的一种慢性病，仅次于高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等。我国60岁以上人群中OP总体发病率高达36%[2]。研究调查[3]显示，在美国50岁以上的人群中，OP的患病率为10.3%。全球OP的高发病率、高死亡率以及卫生成本方面的投入，给家庭和社会带来了沉重的负担。尤其是骨质疏松性骨折相关的慢性疼痛和残疾会严重影响老年人的身体功能水平，因此，OP成为了危害老年人健康的严重问题之一。据调查[4]显示，骨质疏松性骨折的终生风险，女性为40%～50%，男性为13%～22%，与其他主要疾病相比，风险显著偏高。OP导致再次骨折的风险同样增高，形成恶性循环，使社区老年人的致残率、致死率大幅提高。

2 骨质疏松症防治存在的问题

OP发病隐匿，往往不易引起患者本人注意和重视。研究表明，OP是当前影响全球众多人群的重要公共卫生健康问题之一。然而，社区全科医生对于OP的预防、诊断、治疗、康复等认识不足，甚至许多全科医生不能正确理解OP的实际或潜在意义。孙艳格等[5]指出，全科医生对OP相关专业知识掌握较差，其中仅有11%的全科医生知晓使用抗骨质疏松药物的适应症，17%的医生知晓OP确诊依据及准则，18%医生能知晓OP发病率及致病因素，远低于对其他慢病相关专业知识的了解。即使在专科医院中，管理层以及专科医生对骨质疏松筛查的临床标准和干预措施的有效性也未达成共识。目前，我国OP整体诊治率较低，即便患者发生了脆性骨折，OP的诊断率也仅为66%左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者仍低于25%[6]。社会各方面对于OP的不重视、不关注直接导致了该疾病的就诊率低，致残率和病死率高的严重后果。

3 综合防治措施

3.1 加强社区骨质疏松症的筛查

大力加强社区OP筛查力度，尽早使OP高危人群及患者得到有效治疗。双能X线骨密度仪 (DXA) 是目前大型综合医院应用最广泛、最直接、最有效的筛查技术，但由于设备昂贵不能在社区广泛应用。因而，应大力倡导全科医生广泛使用国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)以及简易骨折风险评估工具(FRAX)作为对社区骨质疏松高危人群的初筛工具。IOF骨质疏松风险一分钟测试题简单快速，便于实施，但不能用以OP的诊断，只能作为初步筛查疾病风险的工具。OSTA指数计量工具中只包含年龄和体重两个要素[7]，优势为操作简便，成本较低，但因其特异性不高，故应结合其他筛查方式如定量超声检测法(QUS)来评估骨质疏松性骨折的风险。这些方法适合在社区对骨质疏松进行筛查，一旦发现高危人群，建议转诊到大型综合医院进一步明确诊断，可以提高OP的检出率，预防骨质疏松性骨折的发生，把全科医生的工作重点转移到预防上，大大减少医疗费用的浪费，更好地符合基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治的分级诊疗政策。患者确诊后再返回基层进行长期的随访管理。

3.2 加强健康教育

既往大多数人认为OP是人体衰老的正常机能反应，但事实上它是可防、可治的。许多干预措施能降低患病率及骨折风险，可用于一级和二级预防。这些策略包括摄入充分的钙和维生素D，进行负重运动，戒烟限酒，避免跌倒等。

3.2.1 健康的饮食：骨质疏松防治应以均衡饮食为基础，制定合理搭配的膳食计划，保证充足的蛋白质、维生素 D、维生素 K以及钙、磷、镁、铜、氟等矿物质的摄入。无论是通过饮食还是以补充剂的形式，增加钙和维生素D的摄入量，均被证明能够引起骨密度(bone mineral density, BMD)的小幅增加[8]，促进骨骼健康。

3.2.2 合理的运动：一项随机对照试验的荟萃分析[9]得出，运动可防止老年人跌倒性骨折。对于骨质疏松而言，适度运动可增强成骨细胞活性，增加骨内血流量，改善肌肉的耐力及协调性，保障骨形成，增进骨健康。多方位的机械负荷运动，如负重锻炼、有氧运动、平衡和协调训练，既可维持或增加椎体和髋部的平均骨密度值，又可减少骨质疏松性骨折的风险性[10]。关于老年人运动时间和频率以及强度的选择应遵循个体化、循序渐进、持之以恒等原则[11]，采取适合自身的运动方式科学地防治OP。

3.2.3 规律的生活习惯：研究[12]证明，吸烟能够降低年轻人的骨密度值，同时影响小肠对钙的吸收，而且使老年骨质疏松性骨折的风险大幅提高。乙醇可影响成骨细胞的增殖与活性以及1,25-(OH)2D3合成，对肝脏造成危害以致于影响各种人体必需原料的合成。最近的数据[13]还显示低维生素D水平和高死亡风险之间存在相关性，这可能与患有严重基础疾病和合并症的老年人较少暴露于阳光有关。因为必要的户外活动或日光浴可促进血液循环与新陈代谢，改善心肺功能，促进皮肤合成足量维生素D，增加肠钙吸收来维持血清钙水平。因此，必须要强调戒烟、限酒和充足的日照等健康和规律的生活习惯。

3.2.4 预防跌倒：Belinda等[14]发现跌倒能够引起 50 % 椎骨骨折和 90 % 的髋骨骨折，调查[15]显示，跌倒已成为美国老年人第6位的致死原因。长期适度的体育锻炼能够增进骨骼的坚硬性、增加骨密质度，延迟和减轻骨质退行性变化等一系列的良性改变，降低跌倒和骨折的风险性。应当积极为老年人营造安全的家居环境，比如明亮的光线、干净的地面、适宜的家具摆放等。同时，积极评估老年人疑似神经系统的问题，避免服用影响身体平衡的药物，并建议有明显骨折风险的老人使用髋臼保护器等。

3.3 药物治疗

以下患者应积极遵照医嘱合理用药：通过DXA检查已确诊为OP的患者；出现身体某部位的脆性骨折患者；甚至在具有高骨折风险的骨量减少人群中即可开始使用抗OP药物。目前治疗OP的药物主要有双膦酸盐类、雌激素、选择性雌激素受体调节剂 (SERM)、降钙素类等。双膦酸盐被认为是OP的首选治疗药物，具有良好的耐受性。雌/孕激素通过减少骨丢失，从而增强骨质量，是防治绝经后OP的有效方法。SERM与雌激素受体结合，随后激动或拮抗不同组织中的雌激素受体活性而发挥不同的生物学效应[16]。并且大量的证据[17]表明，积极药物治疗可大幅降低绝经后骨质疏松性骨折的风险。降钙素类例如鲑降钙素对有明显疼痛的OP患者有较好的治疗作用。除此之外，还有合成类药物如重组人甲状旁腺素、锶盐等以及中药。经过长期临床观察，所有OP的治疗方案均可降低OP的发病率及骨折和二次骨折的发生率。

图1 骨质疏松症的综合干预措施(DXA：双能X线骨密度测定；IOF：指国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题；OSTA：亚洲人骨质疏松自我筛查工具；FRAX：简易骨折风险评估工具；QUS：定量超声检测法；SERM：选择性雌激素受体调节剂)Fig.1 Comprehensive interventions for senile osteoporosis

4 小结

综合防治(包括OP的筛查、健康教育和药物治疗)被证明能够有效预防骨质疏松性骨折和再次骨折的发生[18]。包括骨质疏松在内的慢病管理是当前全科医生的重要任务，可以通过多种渠道的培训提高全科医生的诊治及认知能力。通过提高社区全科医生对OP的关注，在早期进行社区OP高风险人群的综合干预，提高骨质疏松症患者健康信念和自身保健效能[19]。同时，全科医生应全力指导社区老年人树立健康观念，促使高危人群及患者得到有效防治，减轻给家庭和社会带来的沉重负担，节约卫生资源，促进社区OP综合防治模式的长足发展。