左卡尼汀联合醋酸泼尼松对原发性肾病综合征合并高脂血症患者血脂及肝肾功能的影响

张瑶琳，葛琪容，罗海波，乔建芬，林建美

目前我国人群中罹患肾脏疾病患者的数量呈现出逐渐增高的趋势，其中原发性肾病综合征就是其中较为典型的一种。尽管对于该病早有报道，但目前原发性肾病综合征的病因未明，多种学说均试图对其病因做出解释，但无法被广泛接受[1-3]。目前认为原发性肾病综合征的病因可能与人体的免疫功能异常有关，因此，在治疗过程中使用激素类药物的方法得到了认可[4-5]。在长期的临床工作中发现罹患原发性肾病综合征的患者大多合并有脂类代谢异常，而且血脂代谢异常又会导致肾小球硬化，形成了一个互相促进的恶性循环。这种病理机制已经在外源性和内源性的高脂血症患者相关研究中得到了验证[6-7]。对于合并高脂血症的肾病综合征患者的治疗方法，一直是医学界所关注的问题之一，各类药物的组合效果探讨已经持续多年。左卡尼汀是近些年开发出的一种药物，其对人体脂类代谢的调控功能已经得到认可[8]。为了验证左卡尼汀联合醋酸泼尼松对原发性肾病综合征合并高脂血症患者血脂及肝肾功能的影响，笔者对原发性肾病综合征合并高脂血症患者进行了左卡尼汀联合醋酸泼尼松治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月— 2018年4月四川省资阳市第一人民医院肾病内科治疗的原发性肾病综合征合并高脂血症患者82例作为研究对象，依据随机数表字法分为对照组、联合用药组，每组41例，2组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会的批准和通过，全部患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①依据文献[8]中的相关标准，确诊为原发性肾病综合征；②复合高脂血症诊断标准，即空腹血清中总胆固醇超过5.72 mmol/L，三酰甘油超过1.70 mmol/L；③按照医院提供的方案进行治疗，且未初次接受治疗，开始治疗前至少1个月内未使用激素；④患者预期寿命大于2个月。(2)排除标准：①患者在入组前1个月之内使用激素等药物治疗；②身体重要系统患有严重疾病，，或者存在接受本研究治疗方案的禁忌证；③数据不充分或者不足，无法满足研究需要。

1.3 治疗方法 患者入组后给予降压、降脂等常规治疗：辛伐他汀(浙江天瑞药业有限公司生产)10 mg，每日晚饭后服，贝那普利(先声药业有限公司生产)10 mg/d口服，双嘧达莫(河南九势制药股份有限公司生产)75 mg口服，3次/d。对照组患者在以上治疗基础上给予醋酸泼尼松(上海寿如松药业泌阳制药有限公司生产)1 mg·kg-1·d-1。联合用药组患者在对照组治疗基础上给予左卡尼汀(哈尔滨誉衡药业股份有限公司生产)2 g/d静脉滴注。2组均治疗2个月。

1.4 观察指标与方法 于治疗前后采集患者晨起空腹肘部静脉血5 ml，以3 500 r/min离心15 min取上层血清，放入-60℃低温冰箱内待用。利用美国贝克曼库尔特公司的AU6800全自动生化仪及配套试剂盒，使用酶联免疫吸附法进行测定，操作过程严格按照说明书进行。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.4.1 血脂检测：包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.4.2 肾功能指标检测：包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白 。

1.4.3 肝功能指标检测：包括丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST) 。

2 结 果

2.1 血脂指标比较 治疗前，2组患者血脂指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组HDL-C均增高，TC、TG、LDL-C均降低， 联合用药组HDL-C高于对照组，联合用药组TC、TG、LDL-C均低于对照组(P均<0.01)，见表2。

2.2 肾功能指标比较 治疗前，2组肾功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组均降低，且联合用药组均低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.3 肝功能指标比较 治疗前，2组肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组均降低，且与对照组比较，联合用药组降低更明显(P均<0.01)，见表4。

表4 2组患者治疗前后肝功能指标比较

3 讨 论

人体的脂类代谢出现异常一贯被认为是原发性肾病综合征患者的主要临床表现之一，有研究结果也证明高血脂状态是肾小球硬化的独立危险因素[9]。肾病综合征患者出现脂类代谢紊乱的机制较为复杂，目前认为与多种体内代谢过程相关[10-13]。一般认为造成该种结果的机制如下：原发性肾病综合征的患者尿液中会流失大量的白蛋白，其体内的白蛋白水平必然降低，使肝脏合成脂蛋白的数量会出现代偿性的上升，且脂蛋白的分解下降，从而使胶体渗透压降低，内皮细胞结合的脂蛋白酶也降低，导致低密度脂蛋白的清除率受到抑制。而酰化刺激蛋白水平的增加也使脂肪细胞吸收脂肪酸的速度加快，这又直接刺激了三酰甘油的加速合成。在原发性肾病综合征患者的病理变化过程中，脂类代谢导致肾脏损伤加重的主要原因是使单核细胞浸润和泡沫细胞生成，导致肾脏的系膜细胞增生与细胞外基质的数量上升[14-17]。如果患者的高脂血状态长期无法得到有效控制，则会对患者的预后造成极为不良的影响。

表2 2组患者治疗前后血脂指标比较

表3 2组患者治疗前后肾功能指标比较

目前对于原发性肾病综合征合并高脂血症患者的治疗方针多为对症治疗，醋酸泼尼松是治疗肾病综合征的主要药物，目前尚认为该种疾病是自身免疫系统性病变，因此使用激素进行干预也成为主流方法[18-20]。左卡尼汀是分子量为161的小分子物质，该药物80%以原型的形式从肾脏排出体外。原发性肾病综合征患者的肾小球滤过膜通透性发生病理性改变，漏出量上升，超过肾小管的重吸收能力，因此造成体内左卡尼汀相对的不足。左卡尼汀是若干种辅酶的因子，其主要执行2种功能，其一是将长链脂肪酸运送进入线粒体内膜进行氧化，其二是将线粒体内可能具有毒性的脂肪酸代谢产物清除。如果人体内左卡尼汀缺乏就会直接影响到能量以及脂肪酸的代谢。相反，如果补充足量的左卡尼汀，人体内脂肪酸的代谢过程就会得到改善，脂肪的β氧化过程速度加快，降低游离脂肪酸水平，从而改善体内脂类代谢的水平[21-22]。

本结果表明， 治疗之后，2组患者的血脂与肾功能指标均得到改善。联合用药组患者的各个指标变化幅度均优于对照组患者，提示以激素作为核心药物的治疗方案对原发性肾病综合征合并高脂血症患者有一定的治疗效果；另外，联合用药组患者应用左卡尼汀后，使脂肪酸代谢加速，治疗效果得到进一步的提升。 原因可能是患者体内血脂水平改善，并且得肾脏的病理性改变得到缓解。本结果还显示，2组患者的肝功能指标也改善，但联合用药组改善幅度更大。在理论上，肾病综合征与肝功能异常之间并没有直接的联系，但是在肾病综合征患者合并高脂血症的情况下，出现肝功能异常成为合理的结局。一般认为肝细胞线粒体β脂肪酸氧化能力的减弱是导致肝功能指标异常的主要原因。高脂血症患者体内的肝细胞合成三酰甘油的速度加快，使脂肪在肝细胞内的聚集量增加。在正常生理状态下，人体血液脂肪酸进入肝细胞之后，可以在线粒体内氧化下部分消耗，还有一部分在细胞的滑面内质网内合成胆固醇、磷脂等脂类物质，如果脂肪酸氧化充分，脂肪的合成就会下降。但是在高血脂状态下，三酰甘油合成增多，致使肝细胞呈脂肪样病理变化，从而使转氨酶增高。在左卡尼汀的作用下，直接促进了脂肪酸的β氧化过程，使脂肪酸以长链形式转变为脂酰肉碱后，更易从线粒体外转移到内部，加速氧化分解过程，及时转变成能量；另外左卡尼汀还具有次级抗氧化防御屏障功能，可以促进肝细胞膜的修复，不仅使线粒体机制的脂酰基上升，还能够降低乙酰基的数量，促使脂肪酸分解氧化加速，降低肝细胞内脂肪量[23-24]。因此可以认为左卡尼汀的使用对于改善肝功能指标具有重要的意义。

综上所述，使用左卡尼汀联合醋酸泼尼松治疗原发性肾病综合征合并高脂血症患者，可以降低血脂水平，改善肝肾功能指标，值得临床推广。

利益冲突：无

作者贡献声明

张瑶琳：设计论文框架及撰写论文；罗海波：设计研究方案、研究流程；乔建芬：实施研究过程，进行文件调研和整理；葛琪容：提出研究方向、研究思路；林建美：进行论文审校