前列地尔联合替罗非班对急诊PCI术后心肌灌注的影响

包恩泽，李贵华，皮 林，詹小娜，郑博林，刘 军

0 引言

急性心肌梗死(以下简称为心梗)是临床多发心血管急症，常见于40岁以上人群，该疾病发病率高、预后差，已经成为威胁我国人民健康的公共健康问题。急诊经皮介入手术(PCI)是治疗急性心梗的主要方法之一，既往研究指出，接受PCI手术的急性心梗患者冠脉再通成功率达90%以上[1]。但PCI仍然面临诸多问题，如何有效提高心肌灌注是PCI面临的主要问题之一。有研究指出，围术期用药对PCI术后心肌灌注影响明显，目前临床常规推荐替罗非班作为改善PCI术后心肌灌注的药物，但单一用药并不能达到理想效果[2-3]。本研究组将近期收治的急性心梗患者作为研究对象，其中部分患者在PCI围术期给予替罗非班及前列地尔联合用药，并分析了患者心肌灌注情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的受试人数为112例，均来自我院就诊的符合条件的ST段抬高型急性心肌梗死患者，时间为2015年2月至2016年4月，结合患者意愿和随机原则，将其分成2组。该疾病诊断参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]。纳入标准：不过敏；就诊及时，发病时间≤12 h；首次进行心脏方面的手术；发病前无精神障碍史；ST段抬高型急性心肌梗死；患者或家属签署治疗知情同意书。排除标准：合并其他心脏疾病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病等；手术禁忌；免疫缺陷类疾病；肝、肾功能等异常。观察组56例，多支血管病变19例，合并高血脂14例，糖尿病7例，前壁心肌梗死31例，心功能KillipⅡ级17例、Ⅲ级22例、Ⅳ级17例。对照组56例，多支血管病变17例，合并高血脂15例，糖尿病8例，前壁心肌梗死33例，心功能KillipⅡ级15例、Ⅲ级23例、Ⅳ级18例。两组患者年龄、血压、心率等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究得到我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组：对患者给予吸氧、镇痛、生命体征指标监护等措施，合并高血压、高血脂、糖尿病的患者进行对症改善措施，调节饮食，给予心肌营养等，给予口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，批号：BJ44108)300 mg和口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，批号：8A719]300 mg 的双抗措施，术中给予普通肝素抗凝，剂量为100 U/kg，替罗非班注射液[远大医药(中国)有限公司，批号：180702,规格：50 ml∶12.5 mg]应用24 h，10 μg/kg 静脉推注，PCI手术结束，术后继续泵入0.15 μg/(kg · min)。

观察组：在对照组基础上，PCI术前加用前列地尔注射液(北京泰德制药股份有限公司，2 ml∶10 μg)20 μg/次+100 ml生理盐水，静脉滴注，术中冠脉给药10 μg前列地尔微球载体制剂+生理盐水20 ml，当天PCI术后再次静脉滴注20 μg/次+100 ml生理盐水，之后再用药2 d，2次/d。两组术后抗凝等基础治疗保持一致。

1.3 观察指标 心肌灌注情况：心肌梗死溶栓(TIMI)达到3级的患者比例，PCI术后立即实施冠状动脉血流造影，需达到完全灌注、迅速显影、状态充盈；ST段回落>50%的比例(根据心电图结果进行计算)；心肌灌注(TMPG)达到3级的患者比例，判定标准为采用对比剂在心肌微循环中进行显影，需达到充盈、快速排空。心肌酶指标：采集PCI术前和术后2 h患者空腹静脉血标本，经一系列处理后取血清，质量法检测磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、ELISA法检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)、微板法检测乳酸脱氢酶(LDH)，试剂盒购自上海蓝季科技发展有限公司，设备为桂林优利特集团有限公司URIT-8021A全自动生化分析仪。左心室功能指标：使用飞利浦NEW ClearVue650彩色超声诊断仪监测LVESD、LVEDD、LVEF值。术后6个月内发生的不良事件。

2 结果

2.1 组间心肌灌注情况对比 术后，观察组TIMI 3级、TMPG 3级比例均高于对照组(P<0.05)，术后2 h ST段回落比例高于对照组(P<0.05)，组间均有少量患者出现IRA无复流情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 组间心肌酶指标对比 术前，两组心肌酶指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，PCI术后，心肌受到创伤，心肌酶水平均迅速上升，但观察组上升的程度低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 组间心功能指标对比 术前，两组心功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，PCI治疗后1周，患者心功能逐渐恢复，但观察组改善的程度高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者术后6个月不良事件情况 由表5可见，术后，两组均出现不同类型的不良事件，对照组发生率略高于观察组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者心肌灌注情况比较(例，%)

表3 两组患者心肌酶指标比较

注：与术前比较，*P<0.05

表4 两组患者心功能指标比较

注：与术前比较，*P<0.05

表5 术后6个月组间不良事件(例，%)

3 讨论

PCI手术对促进急性心梗冠脉的重新灌注效果确切，大量的临床研究证实，PCI手术能有效改善急性心梗患者预后。然而，PCI亦面临着一定的挑战，其虽然能直接再通冠脉血管，但并不等于能促进心肌灌注完全恢复。心肌细胞灌注效果受多种因素影响。急性心梗发生时，大的斑块形成血栓堵塞冠脉，小的栓子、脂质脱落物等随血流聚集于心肌微血管，通过血小板活化介导局部血栓形成，导致接受PCI手术的患者术后心肌灌注不良[5-6]。改善PCI术后心肌灌注的关键之一是有效抗凝，通过抑制血小板激活、聚集，减少微血栓形成，促进心肌灌注恢复[7]。替罗非班为血小板拮抗剂，通过结合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体发挥抗血小板作用，该药物起效快，口服5 min即可达到最大效果，因此，适用于急性心梗的抗血小板治疗[8-10]。Lei等[11]对比了常规PCI手术与加用替罗非班的PCI手术的患者预后，发现后者可以显著降低心血管事件发生率并改善预后。

心肌灌注不良机制复杂，不仅涉及到血小板激活、微血栓形成等机制，还与炎症反应，微血管收缩等多种因素有关，因此，寻找新的提高PCI术后心肌灌注的方法十分必要。前列地尔是内源性抗血栓药物，其抗血小板作用的发挥不依赖血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体途径，可通过激活腺苷酸环化酶途径发挥抗血小板作用[12-13]。熊斌等[14]研究显示，前列地尔通过激活腺苷酸环化酶促进细胞内游离钙水平下降，进而抑制钙依赖的血小板聚集。张丽等[15]研究发现，前列地尔不仅有强大的抗血小板作用，还具有扩张微血管、改善微循环的效果。李丰伟等[16]研究显示，在PCI围术期给予患者一定剂量的前列地尔，有助于改善患者短期预后。

本研究结果显示，观察组TIMI 3级、TMPG 3级比例高于对照组，且术后2 h ST段回落的比例高于对照组，与刘世雷等[17]的研究一致，表明前列地尔有助于改善PCI患者术后心肌灌注。本研究分析了LVESD、LVEDD、LVEF等心功能指标，结果显示，PCI术后1周，观察组患者以上指标改善程度均优于对照组，此结果可能与前列地尔改善了心肌灌注进而改善了患者心功能有关。6个月的术后随访结果显示，两组均发生不同类型的不良事件，但差异无统计学意义，提示前列地尔的使用并不能降低患者心血管不良事件的发生。

综上所述，前列地尔联合替罗非班能更有效地改善急诊PCI患者术后心肌灌注，在无禁忌证的情况下，可考虑联合用药方案。