腔镜下巨大肝尾状叶血管瘤切除术1 例

邹明皓，龚连生，李晓莉，刘刚，林伶，肖瑶，周文炫

（中南大学湘雅医院 肝胆胰外科，湖南 长沙 410008）

1 临床资料

1.1 患者信息

患者，中年女性，52 岁，因右上腹胀痛1 个月入中南大学湘雅医院治疗。伴恶心，无呕吐及其他不适，无其他基础疾病，无手术、创伤、过敏、遗传病史。查体可见腹部平软，右上腹深压痛，未扪及明显包块，皮肤巩膜未见明显黄染。实验室检查提示胆红素稍增高：总胆红素：33.5 μmol/L；直胆红素：13.0 μmol/L； 甲胎蛋白、癌抗原19-9 等其他检查均正常，肝功能评分Child-Pugh A 级。完善影像学检查，可见彩超示右肝后叶94 mm×73 mm 大小的低回声肿块，与右肾相邻。CT 见肝尾状叶107 mm×77 mm 巨大稍低密度团块，动脉期向心性强化，门脉及延迟期持续强化，门脉右支有受压倾向。下腔静脉明显受压移位（见图1）。本研究建立肿瘤的3D 模型（见图2），对肿瘤解剖关系及手术方式的选择进行了进一步的评估。完善相关检查后，腹腔镜下行巨大肝尾状叶血管瘤切除术。

1.2 手术过程

图1 术前CT

术中根据“5 孔”法（见图3），分别于脐下做观察孔1 个，左、右各上腹做操作孔4 个。术中可见巨大肿瘤自尾状叶沿肝脏右后叶外侧缘生长。采用右侧入路的方法，游离肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带，沿下腔静脉向上游离第三肝门，解剖出所有肝短静脉，分别用Ham-o-lock 夹闭后离断。尾状叶与肝后下腔静脉分离，阻断肝门，降低中心静脉压为2 ～5 cmH2O，游离出肝动脉、门静脉向尾状叶分支，分别以Ham-o-lock 夹闭后离断，在肝门后方，沿肝血管瘤包膜表面分离，并离断血管瘤与肝实质及肝门之间的管道结构，将尾状叶血管瘤完整切除。术中间隔阻断肝门共4 次，约60 min，每次阻断间隔5 min。血管瘤完全切除术后，延长一侧切口为5 cm，取出标本。手术历时约210 min，手术过程顺利，出血控制佳。所切除肿瘤经实际测量约为11 cm×8 cm 大小（见图4）。

图2 3D 模型

图3 术中5 孔

1.3 术后恢复

患者术后返回病房，恢复顺利，未见手术并发症。于术后5 d 出院。术后病理回报提示：肝脏海绵状血管瘤。术后腹胀症状消失，黄疸指数恢复正常。

图4 大体标本

2 讨论

结合各国文献[1-2]及多次手术经验，体会如下：①严格把握手术适应证。本例患者由于尾状叶部位空间狭小，血管瘤巨大以致压迫肝门、下腔静脉、门静脉右支及周围脏器，引起患者轻微黄疸，考虑肿瘤良性可能性大且患者肝功能良好，因此行单独肝尾状叶切除术；②术者需要具备良好的心理素质，具有丰富的开腹尾状叶手术经验及腹腔镜手术经验，主刀与助手之间需要密切配合，且熟悉肝脏尾状叶的局部解剖；③术前进行充分的影像学评估，明确血管与肿瘤之间的解剖关系，本例患者还建立了3D 打印模型，更好地在术前明确肿瘤与周围组织的解剖关系。对解剖复杂、切除困难的手术，3D 模型的建立可以使术前评估更加充分，手术更加安全；④选择手术入路。手术采用的是右侧入路。尾状叶手术入路的方式主要包括：左侧入路、右侧入路、左右联合入路、正中入路。由于肿瘤体积较大，采用右侧入路，而对体积较小的肿瘤，左侧入路无疑是最合适的方式；左右联合入路主要用于单独尾状叶的切除；正中入路则要求沿正中裂劈开肝实质，暴露下腔静脉，创伤较大，更适用于联合右半肝切除的根治性手术。CHAI 等[3]认为联合Arantius 韧带悬吊术更有利于暴露术区；⑤控制术中出血。术中低中心静脉压的控制很重要，也有不少文献报道术中运用多功能解剖器，取得了良好的效果。对较细的血管、胆管，一般用连发的Ham-o-lock 可以有效夹闭，而对较粗的血管及胆管多采取打薄肝实质，运用腔镜切割闭合器直接闭合脉管、切除肝脏。预留肝门阻断带和低中心静脉压（＜5 cmH2O）是预防出血的有效手段。