抗凝与溶栓治疗肺癌并发肺栓塞的疗效比较Δ

许 娟，王懿春，陈 飞

(湖南省肿瘤医院重症医学科，湖南 长沙 410013)

近年来，肺癌的发病率和死亡率逐渐升高，>80%的肺癌患者来自发展中国家，我国每年的新发病例约占全世界的50%[1]。肺栓塞是肺癌的常见并发症，最常见的类型是肺血栓栓塞症，其病因主要是静脉系统或右心血栓阻塞了肺动脉或其分支，发病后患者主要表现为肺循环障碍和呼吸功能障碍[2-3]。本研究比较了抗凝与溶栓治疗肺癌并发肺栓塞的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2013年1月至2018年8月湖南省肿瘤医院收治的肺癌并发肺栓塞患者91例。纳入标准：患者的临床病症均符合2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布的《急性肺血栓血栓症诊断治疗中国专家共识》和2018年4月中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组发布的《肺血栓栓塞诊治与预防指南》中的诊断标准[4]，且均以肺动脉CT血管造影(CT pulmonary angiography, CTPA)检测结果阳性作为肺栓塞的最终诊断标准。根据实际治疗方法的不同将其分为A组(45例)和B组(46例)。A组患者中，男性25例，女性20例；平均年龄(63.1±10.2)岁。B组患者中，男性24例，女性22例；平均年龄(63.8±10.6)岁。两组患者的一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

A组患者采用抗凝疗法，B组患者采用溶栓疗法。A组患者口服华法林钠片(规格：3 mg)1次3 mg，1日1次，期间需要检测国际标准化比值(INR)，若INR不在2～3范围内则调整用量，治疗3 d后复查CTPA结果显示较前无明显变化，继续口服华法林钠片，继续抗凝治疗1个月。B组患者采用注射用尿激酶(规格：10 000 U)15 000 U/kg，加入氯化钠注射液配制后静脉注射，必要时可根据情况调整剂量，间隔24 h重复给药1次，持续治疗1个月。

1.3 观察指标

观察两组患者的呼吸困难缓解情况、临床检查结果、临床疗效及各项临床指标水平[心率、肺动脉收缩压(PASP)、血氧分压(PaO2)及血二氧化碳分压(PaCO2)]。

1.4 疗效评定标准

显效：呼吸困难病症明显减轻，CTPA结果显示缺损肺段减少7～9个，PaO2水平接近或达到75～100 mg Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有效：呼吸困难病症有所减轻，CTPA结果显示缺损肺段减少1～6个，PaO2水平有所升高；无效：呼吸困难病症没有缓解或者无变化，CTPA结果显示缺损肺段没有减少，PaO2水平没有升高或改变；恶化：出现严重心功能不全、致命性心律失常或休克等症状；总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者呼吸困难缓解情况比较

所有患者治疗前均出现了呼吸困难，呼吸频率>30次/min；其中A组15例患者出现端坐呼吸，B组16例患者出现端坐呼吸。治疗后，A组患者呼吸困难缓解44例，1例死亡；B组患者呼吸困难缓解45例，死亡1例。

2.2 两组患者临床检查结果比较

2.2.1 心电图检查：治疗前，A组心动过速患者43例，其中22例出现SIQⅢ TⅢ型，21例出现右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置症状。B组心动过速患者45例，其中26例出现SIQⅢ TⅢ型，19例出现右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置症状。治疗后，A组患者心电图心率恢复正常42例，死亡1例；B组患者心电图心率恢复正常44例，死亡1例。

2.2.2 CTPA：治疗前，所有患者CTPA结果均为阳性；治疗后，A组44例患者好转，1例死亡；B组45患者好转，1例死亡。

2.2.3 下肢静脉B超检查：治疗前，A组32例、B组35例患者行下肢静脉B超检查，结果均为阳性；治疗后，A组31例患者下肢B超检查结果无变化，1例死亡；B组34例患者无变化，1例死亡。

2.2.4 动脉血气分析：PaO2按年龄的计算公式为PaO2=100 mm Hg-(年龄×0.33)±5 mm Hg。计算后，低于此结果的为降低；PaCO2<35 mm Hg的为降低。治疗前，A组42例、B组38例患者进行动脉血气分析。其中，A组患者PaO2降低29例，PaCO2降低13例；B组患者PaO2降低27例，PaCO2降低10例。治疗后7 d内复查，A组血气分析结果正常患者41例，死亡1例；B组血气分析结果正常患者37例，死亡1例。

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.4 两组患者治疗前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平比较

治疗后，A组患者心率、PaO2及PaCO2水平明显优于治疗前，B组患者心率、PASP、PaO2及PaCO2水平明显优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)； 两组患者治疗前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平比较Tab 2 Comparison of heart rate, PASP, PaO2 and PaCO2 levels between two

3 讨论

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统(包括肺动脉主干及其分支)为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞是呼吸内科急症，可合并心功能不全、胸痛、心悸、晕厥、恶心、呕吐、下肢肿胀及疼痛和呼吸困难等症状。肺栓塞是临床多发病，但因发病隐匿，症状不典型，没有特异性临床表现，患者病情变化较快，且预后不良现象多见，其已发展为威胁中老年人生命的危重症，并有年轻化的趋势。肺栓塞存在“三高”，即“高误诊、高漏诊和高死亡”。因为患者的临床症状多样，临床表现不尽相同，故在就诊过程中，出现了高误诊及高漏诊现象，使患者无法得到及时有效治疗，导致高致残、高死亡的发生，特别是慢性心功能不全患者更容易发生致残、死亡现象。此外，肺栓塞患者发生猝死的现象常见。据统计，高达25%的肺栓塞患者发生猝死，其最主要的死亡原因是右心衰竭、肺栓塞复发及慢性肺动脉高压[6-9]。

目前，肺栓塞的治疗方法以溶栓、抗凝、肺动脉血栓摘除及导管内溶栓、碎栓为主，溶栓和抗凝是临床最为常见的治疗方法[10]。本研究采用华法林进行抗凝治疗，该药属于香豆素类抗凝血药，在体内有对抗维生素K的作用，能够抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ在肝脏的合成，发挥抗凝作用[11]。给予大面积肺栓塞患者溶栓治疗是没有争议的，该类患者常伴有休克、明显喘憋、严重胸痛及严重低氧血症，临床一般表现为低血压及休克[12-13]。一般动脉收缩压<90 mm Hg或较原来血压降低>40 mm Hg的患者病情危重，病情变化快，死亡率很高，如不及时给予溶栓治疗，可出现心搏骤停等严重病情变化，因此，如果患者没有溶栓禁忌证，应尽早进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间一般界定在发病14 d内，但如果有新发的肺栓塞，时间可适当延长[14]。溶栓治疗的药物一般选择尿激酶，其主要是从健康人尿液中分离或从肾组织培养中获得的一种酶蛋白[分子量为33 000(LMW-tcu-PA)或54 000(HMW-tcu-PA)]，能够直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，还可降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用[15]。

本研究结果显示，两组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组患者心率、PaO2及PaCO2水平明显优于治疗前，B组患者心率、PASP、PaO2及PaCO2水平明显优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明肺栓塞发生时，除发生大面积肺栓塞的高危患者，其他患者给予溶栓与抗凝两种不同的治疗方法时，均能够改善预后，未增加出血风险。

随着社会的发展，人们对肺栓塞治疗有了更加深入的研究，但不同的研究结果不尽相同，甚至有时会有所冲突。在肺栓塞的实际临床治疗中，应根据患者具体类型采取不同的诊疗手段。本研究是基于小样本的回顾性分析，后续需要扩大样本，进行前瞻性随机对照研究对两种方案的疗效加以验证。希望能够在肺栓塞诊断、治疗方面获得更进一步的经验，尽早制订个体化最优方案，延长患者的生存时间。

综上所述，对于肺癌并发肺栓塞患者，抗凝、溶栓治疗的疗效相近。临床治疗中，可根据患者临床检查指标、临床症状等综合考虑，选择适合患者的抗凝或溶栓治疗方法。