瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的临床效果及安全性研究

周 奕 彭锦燕 黎雪丽

广东省东莞市东城医院妇产科，广东东莞 523000

剖宫产是临床处理难产的一类重要方法，能够保证难产母婴的健康，改善分娩结局。近些年因为剖宫产技术的提升，产妇不愿意忍受疼痛，越来越多的产妇倾向于选择剖宫产，导致剖宫产在分娩中所占的比重越来越高[1-2]。剖宫产术后再次妊娠的分娩方式具体有两种，一种是剖宫产术后再次妊娠阴道试产，一种是选择性再次剖宫产（ERCS）。由于产妇体质不同、适应证不同、技术设备水平存在差异，所以剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率在60%～80%不等，同时发现经阴道试产后发生子宫破裂的风险不足1%，不过这一风险会较选择性再次剖宫产稍高。研究显示，有剖宫产史的孕妇进行完全性产前评估，在排除风险的基础上，是可以选择阴道试产的，并且认为经阴道分娩成功的患者可以明显减少剖宫产[3-4]。本研究以我院2016年8月～2018年7月50例瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩患者及50例足月经阴道分娩的初产妇为对象，具体分析瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的临床效果及安全性。

表1 两组第一、第二、第三及总产程比较（x ± s，h）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年8月～2018年7月中的50例瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩患者为观察组，选取同期足月经阴道分娩的初产妇50例为对照组。观察组平均年龄（32.3±5.4）岁，平均孕周（39.524±1.165）周；对照组平均年龄（27.6±5.1）岁，平均孕周（39.591±1.234）周。观察组全部患者接受辅助检查显示子宫下段延续性良好，不存在缺陷瘢痕，瘢痕部位不存在胎盘附着；距离上次剖宫产时间在2年或更高。对照组均为单胎妊娠，经阴道分娩的初产妇，不存在子宫手术史；研究经医院伦理委员会批准，且经患者知情同意。两组产妇孕周、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

孕37周时检查显示下段子宫壁厚度＞3.5mm，回声层次连续性好，愈合良好，保证符合经阴道试产指证后进行阴道试产，指征包括不存在剖宫产指征；子宫瘢痕愈合良好；超声检查胎儿预计体质量＜3.5kg，孕妇宫高+腹围＞144cm，胎儿双顶径＜9.5cm；与前次剖宫产间隔时间＞2年。试产中如出现产程进度缓慢、胎儿窘迫、先兆子宫破裂等情况，马上转为剖宫产方式分娩。

1.3 观察指标

收集患者详细临床资料进行对照分析，包括两组产程时间：总产程、第一产程、第二产程、第三产程的时间；两组分娩相关并发症发生情况，包括子宫破裂、产后出血、胎盘粘连、新生儿Apgar评分；两组新生儿窒息发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程时间比较

观察组总产程、第一产程、第二产程、第三产程均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组分娩出血量及新生儿5分钟Apgar评分比较

观察组、对照组分娩时出血量差异不明显，两组新生儿5分钟Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组分娩时出血量、新生儿5分钟Apgar评分比较（x ± s）

2.3 两组产后出血率比较

观察组产后出血率为6.00%，对照组产后出血率为4.00%，两组产后出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产后出血率比较

2.4 两组分娩并发症发生率比较

观察组胎盘粘连、子宫破裂、新生儿窒息发生率均略高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组分娩并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫指的是子宫内膜、子宫肌层、浆膜层其中一层或者层由于不同原因受到创伤而形成瘢痕的子宫[5]。宫角部妊娠手术史、既往剖宫产史、子宫破裂史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫治术史、子宫穿孔史等都是导致瘢痕子宫出现的影响因素，其中剖宫产史是出现率最高，也是最主要的影响因素[6]。

剖宫产是临床处理难产问题的重要方法，且能够保证母婴生命安全，减少母婴死亡率，在20世纪80年代，剖宫产率低于5%，而且直到1990年，剖宫产率也没有超过10%。在1990年之后的20年间，剖宫产率逐渐升高到50%左右[7]。2016年开始，我国开放了二胎政策，使得大部分处于育龄期的女性都选择再次妊娠，但是随之而来的也显示了其他问题，具体体现为既往为剖宫产的患者再次妊娠后分娩方式的选择。因为上一次接受剖宫产妊娠，所以医生会担心阴道分娩可能诱发子宫破裂，所以大多数出现瘢痕子宫再次妊娠的患者都会继续通过剖宫产完成妊娠终止，这样使得剖宫产率更为提高[8-9]。

当前已经发现，瘢痕子宫是产科剖宫产进行的最重要原因，这一比重达到20%以上[10]。所以，怎样减低瘢痕子宫剖宫产率，是当前各个方面都非常关注的问题。当前由于科学技术水平的不断提升，逐渐更多的学者认为一次剖宫产、次次剖宫产这一理念具有不当性，提出了剖宫产术后行阴道分娩这一新理念，不过因为子宫下段存在手术瘢痕，在再次妊娠实施阴道分娩期间可能出现瘢痕破裂，如出现瘢痕破裂，会严重影响患者及技术的身心状态，也会明显增加其经济负担[11-12]。另外还会明显增加子宫破裂发生的可能，明显增加围产期的发病率，对剖宫产后阴道分娩的舒适性、安全性产生影响[13]。

为了提升瘢痕子宫阴道分娩成功率，应该严格掌握适应证，包括前一次剖宫产手术与这一次妊娠的时间间隔在2年甚至更高；已经不存在前一次剖宫产的原因，本次妊娠不存在剖宫产指征；前一次手术切口不处于子宫体部，呈现良好愈合，不存在并发症；本次妊娠预计胎儿重量不超过3500g，且发育方面不存在异常；产科检查各项结果均合格，胎头入盆，胎位以及胎心均良好；子宫下段有良好延续性，不存在缺陷瘢痕[14-15]。

本研究结果显示，观察组总产程、第一产程、第二产程、第三产程均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组、对照组分娩时出血量以及新生儿5分钟Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩不会影响产程进展，且不会明显增加分娩中的出血量，不会增加新生儿窒息的可能。本研究观察组产后出血率为6.00%，与对照组产后出血率4.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩不会增加产后出血的风险性。观察组胎盘粘连、子宫破裂、新生儿窒息发生率分别为8.00%、2.00%、4.00%，略高于对照组4.00%、0、2.00%，差异无统计学意义（P＞ 0.05），表明瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩不会明显增加母婴不良结局的发生，不会明显影响分娩安全性。通过总结关于剖宫产术后阴道分娩可行性的研究，认为可提升瘢痕子宫阴道分娩成功率的条件包括以下：前一次剖宫产手术与这一次妊娠的时间间隔在2年甚至更高；已经不存在前一次剖宫产的原因，本次妊娠不存在剖宫产指征；前一次手术切口不处于子宫体部，呈现良好愈合，不存在并发症；本次妊娠预计胎儿重量不超过3500g，且发育方面不存在异常；产科检查各项结果均合格，胎头入盆，胎位以及胎心均良好；子宫下段有良好延续性，不存在缺陷瘢痕；提前告知产妇本次阴道分娩可能存在的不良结局，提前告知产妇及家属子宫破裂出现的可能，争取产妇及家属的知情同意。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩具有可行性，且分娩安全性能够保证，因此只要患者符合试产条件，应该进行充分的试产，以减少剖宫产率，提升母婴安全。