改良“Z”矫正术治疗内眦赘皮

慕 昕

（北京艺星医疗美容医院，北京，100000）

内眦赘皮又被称之为蒙古皱褶，是位于内眦角的呈垂直向或者斜向走形呈半月形的皮肤皱襞，在亚洲地区人群中约50%的存在内眦赘皮，而在单睑人群中甚至有超过70%的人有

内眦赘皮[1]。由于内眦赘皮的存在不仅遮盖了正常的内眦角，而且引起睑裂长度的缩小，同时可造成内眦间距的增宽，甚至遮挡部分视物，对于年幼者易被误诊为假性内斜视。内眦

赘皮的存在不仅仅影响容貌和外观，甚至还可以影响视物，影响生活[2]。

内眦赘皮形成的主要解剖学基础是内眦部的垂直方向的皮肤缩短，而水平方向的皮肤相对松弛，根据新的理论研究认识，治疗的共识认为应增加垂直方向的皮肤长度，从而尽量的缓解位于垂直方向的皮肤的张力[3]。在整形美容外科手术的时候，如果缝合时张力过大或牵拉周围器官变形，常常需要用局部皮瓣修复。“Z”成形术是将轴两侧松弛的皮肤移位，使轴线延长，并且轴线两侧应有足够正常松弛的皮肤[4]。根据“Z”瓣的特性以及内眦赘皮的解剖学基础，在实际工作中笔者将“Z”瓣的设计进行了改良。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取120例内眦赘皮患者，其中男性3名，女性117名，年龄19-53岁，平均年龄（26±3）岁；：内眦赘皮类型上睑型98例，睑板型19例，反向行3例；其中轻度72例，中度43例，重度5例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计患者仰卧位，嘱睁眼向上看，①展开内眦皮肤，暴露内眦点，设为O点。在内眦水平线上距离内眦点O4-6mm处标记A点，A点到内眦的距离与靠近内眦部的重睑线宽度相等。②保持记号笔原位不动，松开内眦皮肤，在皮肤回复到原位的状态下，记号笔标记B点；③过A点做垂线，为“Z”瓣的轴线。④重睑线的延长线与轴线的相交点为C点，连接BC。OACB为切口线。

1.2.2 手术步骤内眦部局部浸润麻醉，待麻醉生效后，沿AC切开皮肤，组织剪钝性分离皮下眼轮匝肌，锐性剪开皮下韧带。展开内眦皮肤，沿AO剪开皮肤，钝性分离皮肤与内眦韧带间眼轮匝肌，锐性剪开内眦部内眦韧带与皮肤的附着点。将内眦韧带与周围的眼轮匝肌分离，暴露内眦韧带。沿CB剪开皮肤，分离皮瓣BCA下眼轮匝肌与韧带，彻底松解皮瓣。将皮瓣OAC向上旋转，用7/0尼龙线将A与B缝合。修剪皮瓣BCA，使之与内眦点O无张力缝合。随后修整皮肤，去除切口下眼轮匝肌、韧带，7/0尼龙线缝合切口。切口涂抹抗生素软膏，术后7天拆线。

2 结 果

本组案例120例，随访时间3-12个月，术后内眦赘皮均得到矫正，泪阜暴露良好，1例疤痕较明显，其余未见明显切口疤痕。

A术前，内眦赘皮，内眦角的角度较大，泪阜被遮挡，患者要求平行型重睑。采用改良“Z”矫正术,切开法重睑成形术.B术后9个月复查，双侧重睑线对称，呈平行型，内眦角的角度变小，泪阜暴露适当。

C术前，内资轻度赘皮，眼睛较短小，要求平行型重睑。D术后即刻，双侧对称，平行型重睑线，内眦角暴露完全。F术后7个月，内眦未见瘢痕、内眦矫正彻底。

3 讨 论

Blair早于1032年提出对内眦赘皮的治疗，需要局部皮肤组织的重新排列。国外的研究[5-6]认为内眦赘皮的形成与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关，内眦部分组织纵向张力过大，而横向相对松弛，而不是由于皮肤的过多或过少所致。内眦赘皮的形成，不只是有皮肤的因素，还有眼轮匝肌及纤维组织过多、错位及错构[7]。

临床使用的内眦赘皮矫正方法有“Y-V”成形术、“Z”成形术、“Mustarde”法、倒“L”法、一字法、“V-W”矫正法、Park法等以及各种方法的改良法，这些均通过调整皮肤组织瓣的方向来矫正内眦赘皮。

传统“Z”的轴线的设计方向为皮缘方向，皮缘上下的皮肤分别为“Z”的两个不对等的三角瓣，这种方法对于中重度内眦赘皮的改善有限，无法辅助重睑线形成平行型重睑。两个三角瓣为不对等三角瓣，皮缘下方的三角瓣较小，向上的旋转角度有限。传统“Z”术后切口在内眦与鼻部之间，内眦部的皮肤随着睁眼闭眼的动作移动，所以术后留有白色疤痕的。

根据潘葵[8]、李帅华[9]等人的研究，传统的内眦赘皮矫正手术存在一些弊端，容易出现以下并发症：①手术后切口疤痕明显，特别是疤痕体质的患者更为突出，或者切口与皮纹方向不一致，形成细小皱褶。②手术后内眦赘皮再次形成，或者内眦赘皮矫正不彻底；③手术设计复杂，操作困难，难以保证皮肤的设计和转移精确到位。

在手术过程中，应充分松解皮下粘连及异位的眼轮匝肌附着点[10]，分离后，内眦部皮肤应无牵拉感，内眦韧带与表面错构的眼轮匝肌及纤维完全分离，内眦韧带与内眦点处皮肤应锐性离断，如果不能将附着在皮肤的眼轮匝肌及纤维分离,内眦韧带对于皮肤的牵拉不能完全释放，会增加疤痕的形成及内眦赘皮的再次形成。

出现以上问题，笔者认为其中一个原因是皮肤切口的设计与皮纹方向不一致。传统的“Z”、Park法、以及倒“L”法等，均以内眦赘皮的皮缘为轴线设计，方向为内眦点斜向外上方。而内眦赘皮的皮肤问题为垂直方向的皮肤缩短，而水平方向的皮肤相对松弛。所以，有些学者提出内眦赘皮不在重睑线的延长线上会减轻重睑切口瘢痕对对内眦应力线的影响[11-12]。笔者根据内眦的皮肤特点，将“Z”的轴线设计为垂直方向，而不是斜向外上，这样可以减轻缝合后皮肤张力，从而减少疤痕的形成。而且在手术中，可以根据实际情况调整BC切口的长度。在内眦开大联合重睑成形的手术中，笔者会先做好重睑成形，后做内眦开大手术。目的在于，可以根据重睑线的应力线方向来调整切口BC的方向和角度，并且使得重睑线与内眦切口线不连续。改良“Z”的术后切口在新的内眦点，并且三角瓣为对等三角瓣，向上旋转不受限制，即使中重度内眦赘皮，也可以最大角度改变皮肤张力方向，做到无张力缝合，避免术后疤痕的形成。

笔者认为另外一个原因是错构的眼轮匝肌和内眦韧带没有完全松解。王飏[13]通过解剖发现，内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显的纤维连接。这样的解剖特点使内眦区皮肤易受较多解剖结构牵拉，张力较大，可导致术后较易产生瘢痕及复发[14]。所以笔者在内眦赘皮矫正术中，会钝性分离内眦部的眼轮匝肌，彻底分离内眦皮肤与内眦韧带之间错构的眼轮匝肌，必要时去除部分眼轮匝肌[15]。有些情况下，还会看到垂直于皮肤与韧带之间的错构的韧带，也要锐性分离，分离范围要尽可能扩大，为“Z”瓣范围内的全部皮下。同时，内眦韧带末端与内眦部皮肤广泛连接，术中可见内眦韧带末端肥大，呈扇形，与内眦皮肤连接紧密，对内眦部皮肤的活动有限制。手术中，需要将韧带与皮肤锐性分离。如果内眦矫正依然不理想，可以在皮肤与眼轮匝肌之间，通过重睑切口向内眦切口做钝性分离，使三角瓣OAC与皮下眼轮匝肌完全游离。缝合时，以无张力缝合为主导，去除多余的皮肤及皮下眼轮匝肌。在分离内眦韧带周围肌肉及纤维时，动作要轻柔，仔细止血，以钝性分离为主，减少出血。分离夫妇与韧带时，宜选择锐性分离。由于皮瓣旋转的方向及皮瓣的大小会影响内眦部重睑线的宽窄，所以，如果喜欢内眦部重睑线宽，改良“Z”是个很好的方法。如果喜欢窄的，那么可以倒“L”或者其他方法。

综上所述，改良“Z”内眦赘皮矫正法改善内眦赘皮效果明显，未见疤痕及赘皮再次形成，患者对效果满意，值得临床推广。