应用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形
2019-05-22林广民游彩莲郑美莲汤逸颜吴锦鸿
林广民,游彩莲,曹 宁,郑美莲,汤逸颜,吴锦鸿
(福建医科大学附属漳州市医院整形外科,福建 漳州,363000)
双侧唇裂继发鼻唇畸形的修复是唇腭裂序列修复中的一个难点,也是终点站,故修复效果至关重要。它集中表现为前唇过短,上唇唇红组织缺乏,唇珠不显,上唇过紧,鼻小柱过短,鼻尖扁平,鼻唇角不显,鼻孔变形等。由于存在各种复合畸形,没有足够的组织量,无法达到良好的修复效果,故给临床带来较大的挑战[1-2]。我科自2013年1月至2018年12月,对13例双侧唇裂继发唇鼻畸形患者,采用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣,必要时人工鼻梁植入进行鼻唇修复,获得理想的治疗效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共13例,男7例,女6例,年龄16-23岁,13例均为双侧唇裂术后继发鼻唇复合畸形。临床表现为上唇过短、过紧,唇珠部位薄瘪,唇弓形态歪曲,两侧唇峰高度不等,上唇瘢痕明显,人中区形态不规则,鼻尖低平,鼻小柱过短,鼻翼塌陷,鼻孔宽大等。
1.2 手术方法
1.2.1手术设计完全利用前唇人中区皮瓣延长鼻小柱及抬高鼻尖,根据上唇缺损皮肤肌肉及红唇量,设计下唇Abbe瓣重建上唇外观。
1.2.2 I期手术插管全麻下进行。沿上唇原切口瘢痕设计切口线,向上延伸至双侧鼻小柱侧缘及双侧鼻翼缘,设计上唇人中区皮瓣以鼻尖部为蒂,皮瓣包含前唇全长及鼻小柱皮肤,深度达粘膜下,翻起皮瓣,充分松解瘢痕,充分分离前唇及鼻小柱基底部,分离双侧鼻翼软骨,将双侧鼻翼软骨内侧脚拉拢缝合并悬吊固定,视鼻部形态及患者需求,必要时柳叶型人工鼻梁植入,上唇人中区皮瓣向上推进抬高鼻尖,重塑鼻小柱。修整皮瓣远端皮肤,调整好上唇及鼻翼宽度,确认上唇皮肤肌肉及红唇组织缺损量后,在下唇设计一以一侧下唇动脉为蒂,携带红唇、皮肤、肌肉、黏膜等全层组织的M形或盾形Abbe瓣,组织瓣形成后旋转180度,转移至上唇受区,局部调整后,逐层缝合黏膜、肌肉、皮肤。供区逐层对位缝合。
1.2.3 II期手术局麻下进行。I期手术后2-3周,Abbe瓣断蒂,上唇局部细节修整,下唇对位修整。
图1 典型病例
1.3 术前术后护理方法
I期术前与患者作充分强调沟通,告知术后上下唇制动的重要性,帮助树立信心及决心,麻醉复苏力保平稳,复苏后即刻提醒,严格限制张口,指导吸管流质或半流质饮食,及时清除切口血痂及分泌物,保持切口清洁,密切观察唇瓣血运。II期术前注意消除患者紧张焦虑情绪,术后常规护理。
1.4 疗效评价方法
1.4.1主观评价回访患者对手术效果的满意度。包括对术后容貌的改变是否感到满意,对手术的接受程度等。
1.4.2客观评价术前及术后摄正侧位照片,分析唇部及鼻部美学改善程度。术前及术后3个月以上唇鼻区3项解剖标志定量评价。
2 结 果
2.1 手术效果
上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形后,皮瓣均成活良好。回访患者对手术后容貌的改善程度均感到满意,对手术治疗过程表示可以接受。测量三项解剖标志长度,提示改变明显,其中同侧鼻翼-唇峰距离平均延长3mm以上,人中长度平均延长4mm以上,鼻尖高度平均延长3mm以上。经3个月到三年的照片对比,发现鼻外观显著改善,鼻小柱延长,鼻孔形态基本恢复正常,上唇唇高、唇宽适中,唇珠凸显,上下唇比例较协调。
2.2 典型病例
患者,男,20岁,双侧唇裂术后,表现上唇过紧,唇珠缺失,上下唇比例明显失调,鼻尖扁平,鼻翼塌陷,鼻小柱短小。采用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复后,效果满意。见图1。
3 讨 论
鼻及上唇,位于中面部区域,位置凸显,畸形的修复工作意义重大,富有挑战性。尽管唇裂继发鼻唇畸形程度的影响因素众多,但终究核心问题是组织量不足的问题[3]。唇裂继发畸形的合理矫正要求对最初的畸形、医源性的和随生长发育引起的改变在骨、软骨和软组织解剖结构上的变化有十分全面的认识[4]。在实际工作中,我们首先应该对鼻部及上唇的畸形缺损特点进行个性化评估,了解局部与整体的关系,明确重建目标,明确组织来源,制定完善修复计划,有的放矢。
3.1 鼻部的修复
鼻尖扁平、鼻小柱短小是双侧唇裂继发畸形其中一个最显著的问题[5]。唇裂继发畸形后期修复的目标是为了取得鼻外观的自然平衡,适当调整鼻尖,延长鼻小柱长度,加强鼻翼和鼻孔的匀称[6]。双侧唇裂早期进行唇裂修补阶段,我们就可以深切感受到,前唇皮肤组织量本身不大,居于鼻小柱与上唇之间,二者往往无法兼顾,常常顾此失彼,平衡之间,往往二者都无法从中得到足够的皮肤组织量。所以,在双侧唇裂继发鼻唇畸形修复之时,我们必须作出最后的取舍。在本方法应用时,我们将上唇人中区皮肤,也即原前唇皮肤完全供给给鼻小柱及鼻尖区,经皮瓣的推进,使得鼻尖部得到充分的释放,鼻尖、鼻小柱得以抬高。而在皮瓣解剖过程中,同时切除原相当于两侧人中嵴位置的切口瘢痕,调整鼻唇角,调整上唇宽度及高度,以美学标准充分暴露缺损不足。
3.2 上唇的重建
唇部在面部美学和营养、语言功能都有非常重要的作用[7]。唇裂继发畸形患者,上唇组织量的不足是复合组织的不足,导致了唇珠缺失,上唇短小、过紧,上下唇比例失调。而下唇正好是上唇组织缺损修复的天然供区[8]。Abbe瓣的全层组织转移,供给了上唇皮肤、黏膜需求量,恢复了口轮匝肌的连续性,重建了唇珠结构。与受区的连接切口正好在相当于两侧人中嵴的直线轨迹上,外形自然,瘢痕不显。而下唇在Abbe瓣切取后,缩短了下唇的宽度,与上唇的比例更加协调。
3.3 需要注意的问题
(1)正常的上唇凸度应略超出下唇,故Abbe瓣设计时应充分考虑它的长度及宽度,避免移植后比例失当。(2)鼻尖部经人中区皮瓣的推进抬高,一般可达到较较好的形态改善,也可根据患者本身对鼻部的美学需求,必要时以人工鼻梁抬高鼻背并改善鼻尖表现点。(3)保证组织瓣的血运:应避免Abbe瓣蒂部唇动脉的损伤;无需过多地去分离唇动脉[9],避免血管扭曲;注意避免过大的组织张力。(4)由于Abbe瓣与受区均以直线缝合,故在红唇切口缝合处较易出现线状凹陷,必要时可后期再做“Z”改型修整。
总之,应用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形,是一种理想的修复手段,只要注意从美学角度的细节处理,可使得修复效果趋于完美[10]。