多重耐药菌感染控制的多学科协作信息平台设计与实践

庹兵兵 李 玮 徐德民 任宇飞

(华中科技大学同济医学院附属同济医院计算机中心 武汉 430030)

1 引言

多重耐药菌(Multiple Drug Resistant Organism，MDROs)在医院的感染形势日益严峻，如何有效阻断MDROs传播已引起医学界的广泛关注，原卫生部办公厅于2011年印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[1]。以华中科技大学同济医学院附属同济医院为例，尽管十分重视多重耐药菌患者的管理，制定集束化防控措施，落实床边隔离[2]，但近期在手术室、医技科室等高危科室的环境中都发现存在MDROs的情况。医院积极实施多学科协作理念，成立MDROs感染控制管理小组，由主管副院长、医务科、护理部、药剂科、检验科和院内感染管理科等多个重点部门的负责人组成，除日常预防和控制外，希望借助信息化手段建立多学科协作操作平台，进一步提高全院临床科室和医技科室的MDROs防控水平以及院内感染管理科的精准化监管水平。

2 系统架构设计

2.1 构建思路

借助闭环管理手段实现多学科协作平台对MDROs患者从细菌检出、通知、隔离、治疗、复查到解除隔离的全程通知和管理，覆盖临床科室医护人员、手术室和医技科室等高危科室所用的信息系统，以加强多重耐药菌的多学科协同防控，监督各项防控措施落实情况，实现精准化监管。

2.2 系统架构(图1)

图1 多重耐药菌感染控制的多学科协作信息平台架构

基于集成平台，充分利用现有信息系统，实现电子病历(Electronic Medical Records，EMR)、检验信息系统(Laboratory Information System，LIS)、移动护理系统、医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、预约系统以及超声系统等医技科室系统之间以信息推送的模式进行实时交互，同时辅以少量改造，使得医、护、技等医疗工作人员在现有熟悉的系统工作站基础上实现多重耐药菌的多学科协同防控。平台串联多个相互独立、技术架构不同的业务系统，将数据以HL7通信标准格式进行交换和传递[3]并汇总到院感管理系统中进行事后监管。

3 系统功能设计

3.1 多学科协作

多重耐药菌防控管理的核心是对携带阳性或感染阳性患者住院诊疗过程中的各个环节，包括医生开具细菌筛查申请或药敏申请、护士采样、化验、隔离、检查、治疗、解除隔离的全过程实行信息化管理，全过程可提醒、监管、追溯、统计分析。多学科协作MDROs患者管理工作流程，见图2。一是检验科监测多重耐药菌。检验科在检验系统中设立需要监测的细菌种类，制定多重耐药判别标准，检验系统根据标准自动识别标记，减少人为判别带来的误差率。二是MDROs检出报告。检验系统检测样本检出MDROs阳性时在第一时间以危机值报告的形式进行通知，告知医生、护士、医技科室、医技管理部门等相关人员，菌类名称以及耐药的种类、名称等信息。三是微生物报告单。检验信息系统生成报告单时进行醒目标注。四是医生处理。医生端接收到患者检出MDROs时系统立刻对该患者标以隔离标志；医生可随时查询本科室的MDROs阳性患者；EMR开发隔离和解除隔离功能按钮，医生立即下达隔离长期医嘱，对于医院管理要求必须隔离的病区(如ICU、血液内科等)，若未下达隔离长期医嘱则不允许医生开立任何其他医嘱；在隔离长期医嘱下达后开出的各种申请单都进行醒目标注；下达药疗医嘱时系统实现检查的细菌种类与耐药相关联，提醒医生注意用药；若在后续治疗过程中连续3次或更多次未检测出该多重耐药菌可下达停止隔离长期医嘱并通知其他科室(系统)。五是病区护士处理。护士端接收到MDROs通知时，护士站系统立刻对该患者标以隔离标志；护士站打印出的各类检查预约单要进行醒目标注；护士可随时查询本病房MDROs阳性患者；当接收到医生下达的停止隔离长期医嘱后系统解除隔离标志。六是医技预约护士处理。当收到MDROs通知时，HIS预约工作站立刻对患者标以隔离标志；护士在安排患者检查或手术时，特别安排到感染区进行检查或手术；当接收到医生下达的停止隔离长期医嘱后系统解除隔离标志。七是医技科室医生或技师处理。当收到MDROs信息后，超声工作站、心电工作站等医技报告系统立刻对该患者进行标注；医生在检查时注意环境卫生和器械消毒，注意防止自身及患者间交叉感染；当接收到医生下达的停止隔离长期医嘱后，系统解除隔离标志。

图2 多学科协作MDROs患者管理工作流程

3.2 事后监管

医院院内感染管理科及2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[4]均强调从手卫生管理、隔离预防措施、环境清洁消毒等方面进行防控措施的实施与督导促进工作。因此院感管理系统从这些方面设计提供MDROs防控监管功能。基于院感管理系统和策划-实施-检查-改进(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循环质量管理方法[5]设计和研发MDROs防控监管模块，通过信息化手段观察、评价MDROs防控效果。从检验信息系统抓取多重耐药菌感染数据以及从电子病历系统抓取隔离预防医嘱和抗菌药物医嘱数据，用于监测患者隔离及抗菌药物使用情况。同时手卫生管理和环境清洁消毒也是多重耐药防控重点。为实现相关监测，基于院感管理系统开发环境卫生监测功能模块、手卫生执行填报表单，为方便护士填报操作，将相应的填报界面与病区护士站进行界面集成，护士登录护士站即可填写。基于以上数据自动采集和分析，初期设计MDROs感染率、MDROs患者隔离执行率、手卫生依从率、MDROs患者环境清洁消毒登记落实率等防控措施执行监测指标，分科室按照周报及月报的形式输出监测结果，及时发现防控不力的科室和环节，指导其进行改进。

4 应用效果

多学科协作信息平台于2018年初启用，覆盖MDROs患者从发现到解除隔离的所有环节，通过实时的消息推送，医生、护士和医技人员可以及时获得MDROs患者信息，为多学科协作防控提供信息化支撑。平台上线后，对ICU、血液内科两个重点科室进行观察，两个科室的多重耐药感染发生率均显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。院内感染管理科通过平台监测科室的隔离执行率、手卫生依从率、MDROs患者环境清洁消毒登记落实率等防控措施执行情况，促进防控措施的落实。以隔离医嘱执行率为例，系统实施后的依从率显著高于系统实施前(P<0.05)，见表2。

表1 多学科协作信息平台实施前后多重耐药感染发生率

表2 多学科协作信息平台实施前后隔离医嘱执行率

5 讨论

5.1 实现全流程闭环管理

医院借助闭环管理手段实现信息平台对MDROs患者从细菌检出、通知、隔离、治疗、复查到解除隔离的全程管理。基于电子危急值报告，解决向临床科室及时发送MDROs通知的问题，EMR和护士站系统自动标记MDROs患者，避免因通知不及时或漏掉通知某些科室工作人员造成交叉感染的情况。EMR基于MDROs标记和患者隔离医嘱开立检测实时控制医嘱是否可以开立，极大地提高MDROs患者隔离率。个人数字助理(Personal Digital Assistant，PDA)系统实时接收MDROs通知和隔离医嘱下达通知，为多重耐药菌的主动防控提供精准操作工具。

5.2 构建多学科协作操作平台

单一的耐药菌防控措施不足以阻断耐药菌在院内传播，需要多部门协同。大部分医院建立的MDROs通知系统未覆盖手术室、医技科室等高危科室，而本系统建立覆盖医院检验科、临床科室、手术室、医技科室的信息平台，覆盖到所有患者可能接触到的科室，医技科室系统和检查预约系统的MDROs标记帮助医技科室能够及时为感染患者安排检查区域，进行设备消毒，从而降低医院MDROs交叉感染率，保障隔离措施在全院范围内落实，加强多学科协同防控。

5.3 建设精准化事后监管功能

依据国家卫健委的管理要求，大部分医院制定MDROs集束化防控措施[6]。医院院内感染管理科设定MDROs管理质量考核指标，通过信息化手段监督各项防控措施落实率等集束化措施的落实情况，实现精准化监管。事后监管工具的构建结合防控措施实施形成PDCA闭环质量管理模式。

6 结语

当前多学科协作信息平台还局限于监测细菌发现后的工作流环节以及相关环境卫生管理内容，缺乏事前防控功能建设，下一步医院将针对MDROs感染高危险因素，设计电子化风险评估工具，对新入院患者进行MDROs携带风险评估，及时发现高危感染患者，主动提醒医护人员进行MDROs筛查，更有效地保护易感人群，阻断多重耐药菌的院内传播。