基层卫生服务决策支持系统构建*

高 星 雷行云 王 岩 胡红濮

(中国医学科学院医学信息研究所 北京100020)

1 引言

随着信息技术的发展，“互联网+”时代的到来，信息技术在基层卫生服务中的作用日益凸显，电子健康档案、远程医疗、区域数据中心等的出现改进了传统工作模式，进入信息化、无纸化的大数据时代，为基层医生工作带来极大的便利，但同时也提出更高的要求——为公众提供全方位、全周期的健康服务[1]。这就要求基层医生不仅要全面了解辖区内居民基本情况，提出个性化的预防诊疗建议，还要定期随访，负责全生命周期的健康维护。信息技术能够帮助基层医生达到这一目的。目前虽然各地构建基层卫生信息系统，但辅助基层医生诊疗的智能化应用较少[2-3]。基于此，本研究以糖尿病为例，从基层医生角度出发，构建糖尿病诊疗决策支持系统，从预防诊疗、双向转诊、风险评估等方面提供决策支持服务。

2 设计原则

2.1 实用性

基层卫生服务以常见病、多发病和慢性病为主，重点在疾病的早发现、早预防和早诊疗[4]，因此基层决策支持系统的构建应围绕基层服务特点，在决策的关键环节提供知识服务，包括诊断前患者分类、诊断中异常指标提醒、用药提醒以及转诊提示，诊断后随访提示等。通过信息技术在诊疗全过程为基层医生提供切实可行的诊疗参考，提高工作效率和服务水平。

2.2 智能性

基层决策支持系统不仅能为决策提供数据展示功能，还应具有数据分析的能力，为基层医生诊疗提供科学合理的参考。为体现系统的智能性，应以相关诊疗知识为基础，包括决策问题的描述性知识、决策过程中的过程性知识、问题解决的推理性知识[5]。基于这些知识，通过逻辑推理来解决相应的决策问题。系统智能性不仅体现在功能设计方面，还应体现在用户体验方面。

2.3 开放性

与信息管理系统相比，决策支持系统更侧重对知识的采集、处理、分析和利用的过程[6]。决策的基础来源于知识，知识是不断更新和完善的，因此为不断地吸收不同来源、结构知识，决策支持系统应秉承开放性的设计原则。同时知识的输出和展示不应是单一的，应能满足微信、APP、微博等不同媒介、形式的传播和发布需求。

3 设计思路

居民到社区卫生服务机构就诊，首先基层医生在系统中录入居民基本信息。因不同人群的防控目标不同，所以系统按照《WHO年龄划分标准》将居民分成老年、孕妇、儿童和一般人群。然后按照《糖尿病防治指南》判断标准，依据居民化验检查结果和基本信息，将人群划分为健康、高危和患者3类健康状态。对于健康人群，预测其10年后糖尿病的发病概率；对于高危人群，按照危险等级评级分为高、中、低3等；对于患者人群，依据并发症的诊断标准，分为一般患者和并发症患者。对于并发症患者，系统自动提示“向上转诊”；对于一般患者，基层医生在配药时若出现配伍禁忌或用量不当时系统自动报错。同时对于不同类别的人群，系统自动提供相应的防治建议模板，允许基层医生在模板上修改形成个性化的诊疗建议，推送至相应居民。系统设计思路，见图1。

图1 系统设计思路

4 总体架构

4.1 概述

基层卫生决策支持系统从下到上依次分为4层：数据层、功能层、表现层和用户层，实现检验数据、诊疗知识、转诊规则与各项业务功能的有机融合，通过基层卫生决策系统向社区管理者、基层医生和社区居民提供服务。系统总体架构，见图2。

图2 系统总体架构

4.2 数据层

包括业务和知识库数据。业务数据主要指居民基本信息和各项检查结果，包括年龄、性别、腰围、既往史、家族史、生活方式、血常规、尿常规和心电图等。知识库数据是辅助基层医生诊疗的知识集合，包括药物知识库和转诊规则库，其中药物知识库的数据主要来源于权威指南，如《2017年糖尿病防治指南》。人工采集和整理药品的用量、用法、禁用人群、适用人群、不可配伍和不良反应等。转诊规则库以国家卫生健康委分级诊疗相关政策文件为基础，将向上转诊的各项要求转化为计算机能识别的转诊规则。

4.3 功能层

4.3.1 辅助诊断支持 利用疾病诊疗知识库对疾病诊断、用药等医疗服务行为提供循证决策支持和差错提醒；辅助诊疗程序为基层医生诊断、治疗和随访糖尿病患者提供个性化和规范化治疗方案。通过整合的医疗信息识别同一医生或患者的异常医疗行为，如大处方、重复检查或用药等，对一定时间范围内的异常医疗行为进行智能提醒，从而避免过度医疗。具体如下：(1)药物安全监测。利用疾病诊疗知识库，系统自动对处方单日用量、药品总量和配伍禁忌进行识别，对异常输入进行提示。(2)临床检验报警。常见病、慢性病患者在诊疗化验过程中发现异常指标，系统向主管医生发出预警提示。(3)诊断提醒。结合患者年龄、性别及血压、血氧、血糖、血脂和心电等指标值，基于诊疗知识库提供相应的诊疗方案，供医生参考。

4.3.2 风险评估 通过关联个体糖尿病就医、体检、特殊表现症状数据和个人生活习惯，应用数据挖掘模型进行分析，识别风险因子，对个人糖尿病患病的风险程度进行定级，判断高、中、低危人群，对高危人群提示风险预警。同时通过定期对服务人群进行疾病风险评估，及时根据用户健康情况调整分类,实现动态化分级管理以及对社区患者全生命周期的管理和诊疗。

4.3.3 疾病管理辅助 对糖尿病患者管理实行规范化、智能化提醒。针对患者个性化需求推送诊疗和预防信息，增强患者自我健康管理意识。及时提醒医生进行随访、健康教育、日常保健指导等服务，为实施方案的制定提供决策依据，使健康管理更加个性化、合理化。

4.3.4 双向转诊管理 利用糖尿病向上转诊规则，系统自动识别需要向上转诊的候选患者。一方面约束医生行为，另一方面为基层医生及时做出转诊判断提供参考。

4.4 表现层

是用户与系统直接交互的界面，提供满足不同用户群体需求的各类服务，稳定、可靠、智能。人机界面友好，输入输出方便，检索查询简单快捷，具有灵活的可扩充性和兼容性。

4.5 用户层

是系统的终端。主要满足3类用户需求，分别是基层医生、卫生行政管理部门和社区居民，其中基层医生是系统的主要服务对象，通过辅助诊断、风险评估功能可及时发现异常指标、预测风险、识别并发症等，实现辖区居民分级分类的有序管理。卫生行政管理者借助统计分析功能了解辖区内人口分布情况、高危人群占比、糖尿病患病情况，为制定下一步防治策略提供参考。社区居民通过系统获取个性化的防治建议，及时与医生进行良性互动，共同做好糖尿病防控工作。

5 结语

基层卫生决策支持系统辅助基层医生预防、评估和治疗糖尿病，对居民分级分类管理、提供全生命周期的个性化治疗具有重要意义。本文以基层卫生服务发展需求为出发点，梳理系统建设基本思路，提出构建框架，在此基础上以糖尿病为例开发基层决策支持系统。测试结果证明系统功能完整，在辅助判断、风险评估、疾病管理和双向转诊方面具有一定的实用性和现实意义。但本研究也存在不足，如决策判断知识和规则大多基于权威指南或教科书，知识贮备有限，缺乏机器自动学习功能。后续将进一步探讨诊疗知识挖掘算法，完善底层知识库和规则库，将基层决策支持系统与基层信息系统相结合，真正实现实际应用，发挥信息技术在基层医疗服务中的决策支撑作用。