三球式呼吸训练器应用于肺叶切除术后快速康复的效果观察

文 智，冯 钰，谭 程，孙小康，阳君蓉，林 艳

肺叶切除手术患者常因呼吸面积减少、术中操作、术后疼痛等因素，致患者术后通气或换气功能受影响，从而出现胸闷、气促、发绀、咳嗽等肺功能低下表现，严重者肺不张、肺部感染等并发症，严重影响病人的术后康复和生活质量。肺功能低下大多发生在术后3d内，1～2周缓慢恢复[1]，为此，临床在对症治疗可同时采用呼吸训练以提高术后肺功能水平 ，目前临床常用的训练项目繁多，如缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球等简单方式，也有需要专门治疗师指导的呼吸操训练方法，各种训练方式利弊不同，效果也参差不齐。三球式呼吸训练器是近年来常应用于COPD患者及胸部手术患者肺功能康复训练的工具[2]，因其训练负荷可控性、训练目标明确性、操作简便性被越来越多地应用于临床，从而逐渐对简单的缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球训练等康复方法做补充或者取代。本研究旨在探讨一种三球式呼吸训练器(标准号：YZB/渝0074-2014)对肺叶切除患者术后肺康复训练的疗效，研究课题和所用训练器公司之间有无利益关系，现将研究结果报道如下。

1方法与基线资料

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准 ①符合三孔法胸腔镜辅助(VATS)肺叶切除并行系统淋巴结清扫手术指征；②听力、理解力无障碍；③无慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史；④愿意接受出院后回访。

1.1.2排除标准 ①术后发生严重肺部感染咳嗽咳痰困难者；②术后发生呼吸功能障碍需再次呼吸机辅助通气者；③术后肺功能差，不能在手术当日拔除气管插管者；④术后肺持续漏气>5日，不能拔除胸腔闭式引流管者；⑤术中中转开胸或术后因各种原因重返手术室者；⑥出院后未能按干预方法进行肺功能训练者；⑦术后回访不能配合完成肺功能检查。

1.2分组方法 分为常规呼吸训练组(对照组)和呼吸器训练组(观察组)， 按1：1比例每组各设100个信封， 随机混合， 按入院时间顺序打开信封决定分组。

1.3一般资料 本科室2017年12月至2018年7月接受三孔法胸腔镜肺叶切除患者共有88例纳入本研究，其中入观察组45例、入对照组43例，康复训练方法取得患者及家属知情同意并签署知情同意书，同时经医院伦理委员会审核批准。有10例在研究过程中被排除，其中5例出院后未能按指导的实验方法进行肺功能锻炼(实验组3例，对照组2例，P>0.05)，1例术后发生严重肺部感染(P>0.05)，1例肺持续漏气(P>0.05)，2例未能在手术当日拔出气管插管(P>0.05)；最终取得常规呼吸训练组(对照组)38例，呼吸器训练组(观察组)41例，男42例，女37例；年龄35～72岁；体重指数(BMI)17.5～32.3；两组在年龄、性别、体重指数、手术切除范围、麻醉时间方面差异无统计学意义，见表1。79例病人均在三孔法胸腔镜下完成手术，无中转开胸，术后无肺部并发症。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

1.4干预方法 两组患者均在麻醉清醒后接受地佐辛10mg+生理盐水50mL以3mL/H持续泵入镇痛治疗；在拔除气管插管后咳嗽训练，术后第1日开始肺功能康复训练，鼓励早期下床；观察组使用三球式呼吸训练器，教育患者按指导清单上的步骤每天训练4次，每次呼气训练和吸气训练各10分钟；对照组教育患者吹橡胶气球，每一口气尽量将气球吹大，放气后反复，每天训练4次，每次20分钟。

1.5观察指标 在术前第2天、术后第3、6、9、12、15、18天对两组患者行肺功能测定，记录肺活量(vitalcapacity,VC)、用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)、第1秒用力呼气量(orcedexpiratoryventilationinthefirstsecond,FEV1)、最大自主通气量(maximalvoluntaryventilation,MVV)，心肺功能测试仪(机型)输入患者的性别、体质量、身高、年龄后，自动计算出预期值，将患者的实际值除以预期值得出两者的百分比VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)、MMF实/预计值(%)三个指标，另外可自动计算出一秒率FEV1/FVC(%)，共四个指标。

1.6质量控制 肺功能室温度控制在18～24 ℃，湿度控制在50%～70%[3]。测量时，患者静息10～15min，坐位或立位均可。所有患者均接受同一检查技师的指导；出院后有专人对观察对象进行肺功能锻炼督导。

2结 果

两组肺功能指标比较如表2。从表2可以看出，在术前第2天和术后第3天，两组患者的VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)、FEV1/FVC(%)、MMV实/预计值(%)的比较，P>0.05，差异不具有统计学意义 。在手术后第6天、第9天、第12天观察组的VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)、MMV实/预计值(%)高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。在第15天，观察组的VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)仍高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义而观察组的MMV实/预计值(%)与对照组比较，P>0.05，差异不具有统计学意义。在第18天，两组患者的VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)、MMV实/预计值(%)的比较，P>0.05，差异不具有统计学意义。两组患者的FEV1/FVC(%)仅在术后第9天差异具有统计学意义，P<0.05。

表2 两组患者肺功能指标比较(n=80，±s)

3讨 论

肺叶切除者肺容量减少，加之术中操作会对肺组织造成挤压，造成术后分泌物增加。患者术后疼痛，无法有效咳嗽、咳痰，进而引发肺炎、肺不张等并发症，致使患者肺功能下降。手术后尽快恢复患者的肺功能是医患双方的共同目标[4]，临床上常通过吸氧、抗感染、使用解痉平喘药以减少并发症发生，同时通过相关呼吸锻炼以促进肺功能恢复。

目前传统的肺康复主要由以下几种方案组成:健康教育、呼吸训练、心理和行为干预、氧疗及无创通气及其效果评价[5]。呼吸训练在肺康复训练中占有举足轻重的地位，除了简单的缩唇呼吸、腹式呼吸和部分呼吸法等训练外，利用呼吸训练器的强化呼吸肌训练在临床上也广为使用。运用呼吸训练器能通过积极缓慢地吸入空气、降低呼吸频率，提高潮气量和增加有效通气量，使胸廓和肺泡充分扩张，能有效预防肺不张和便于痰液排出。肺部的主动扩张可以改善通气/血流比值，提高肺泡的摄氧能力，帮助恢复肺的呼吸功能，减少和预防术后并发症[2]。鉴于此，我科选用一种三球式呼吸训练器(标准号：YZB/渝0074-2014)直观 、定量的主动训练，通过直观的三球及刻度指示进行初步的定量训练，使患者在训练时可以直接通过训练器主体中的球的运动变化及刻度的实时反应训练的效果，患者亲身体会吸气量和呼气量的增加，增强患者康复信心。表2显示，术前观察组与对照组的肺功能无差异，术后第3天检查肺功能，两组肺功能也未见差异，说明手术对两组患者的肺功能影响无差异。在手术后第6天行肺功能检查开始发现观察组的VC实/预计值(%)、FVC实/预计值(%)、MMV实/预计值(%)高于对照组，直至术后第18天两组肺功能才未见差异，说明三球式呼吸训练器促进肺功能恢复的速度高于常规吹气球，更有利于肺叶切除后的肺功能快速康复；可能是术后疼痛的原因引起限制性呼吸功能不全，两组患者FEV1/FVC(%)指标并无多大差异。

综上所述，肺叶切除患者使用三球式呼吸训练器进行肺康复训练能更快地改善肺功能，优于传统的吹气球训练，更有利于快速康复。基于此设备具有便捷、可定量的优点，在基层及肺康复大型设备不足的医院有很好的推广应用价值；并且更有利于患者出院后的继续肺功能康复训练。