运用PDCA提升门诊处方合格率

郑露露，胡 锴

近几年，伴随我国医药卫生事业的不断发展，处方质量问题越发受到重视。原卫生部在2010年颁布了《医院处方点评管理规范》，对各级医院提出了明确要求，要求其建立处方点评组织，使处方点评工作规范开展，提高处方质量。2018年6月29日国家卫生健康委员会办公厅颁布了《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)，通过规范处方审核行为，提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药。处方点评工作在医院中开展多年，但因方法不合理，效果不显著，门诊处方合格率也一直较低。PDCA作为一种循环过程，在所有管理活动中，主要为管理质量与管理效益提高开展的计划、实施以及检查等相关工作[1]。杨香瑜等[2]经过2轮PDCA循环管理干预，使得医院重点监控药品应用更加合理；党宏伟等[3]运用此方法建立了门诊处方质量管理的长效机制，极大的提高了门诊处方合格率；王灵丽等[4]利用PDCA循环管理法在药剂科药品服务中，显著提高了药品的管理效果，改善了处方的执行情况。可见，PDCA循环在我国医院管理领域应用广泛，成效显著。我院自从2015年底开展医院评审准备工作以来，对门诊处方进行专项整治，其合格率有所上升，但仍未达标。为进一步提升门诊处方合格率，开展本次PDCA。

1课题的选定(Plan阶段)

1.1拟定主题 运用PDCA管理工具提升门诊处方合格率。

1.2组建PDCA质量改进小组 医院成立了由药学分管院长任组长，成员由医院质控、医务、药学、微生物学等管理部门成员及相关医学专家组成的医院处方点评专家组，并成立了医院处方点评工作小组，具体负责日常性的点评工作。组员分工见表1。

表1 处方点评工作小组

1.3拟定计划 具体活动计划实施参见表2。

1.4现状调查 根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、卫办医政发【2009】38号文件《抗菌药物临床应用管理办法》以及《医院处方点评管理规范(试行)》等法律法规、规章制度，抽取我院2017年7月～2017年12月共计600张处方进行点评。点评结果如图1所示。

表2 提升门诊处方合格率活动计划表

图12017年6月～12月门诊处方合格率

由上图中可以看出，我院处方最高合格率为2017年10月，合格率为87%，未达到评审标准。结果不容乐观。

1.5问题类型 上述处方不合理情况主要表现在处方书写规范性上，例如处方前记中缺乏年龄、诊断，慢病超长用药未注明原因等。此外，未注明用法用量或用法用量错误也较常见，单张处方超过五种药物、超适应症用药也有发现，具体见表3。

表3 门诊处方不合理情况

依据表3制作我院门诊处方存在问题的柏拉图，见图2。我院门诊处方不合格问题主要表现在缺诊断或字迹难以辨认、超7天用量未注明理由、未注明用法用量或用法用量错误等。

1.6目标值设定 依据《二级医院评审标准实施细则(2012年版)》，设定我院门诊处方合格率≥95%。

图2柏拉图

1.7原因分析 采用头脑风暴法对门诊处方合格率低的原因进行分析，绘制鱼骨图，见图3。

1.8对策拟定 针对处方不合格的主要原因按照5W1H方法制定质量改进计划及解决措施，见表4。

图3我院门诊处方合格率低的原因

表4 提升门诊处方合格率改进对策表

2实施改进(Do阶段)

2.1完善相关管理制度

1、修订《〈处方管理办法〉实施细则》，《处方点评制度及实施细则》，调整点评专家库成员。

2、制定《处方审核调配制度》、《处方质量管理通报制度》。

3、制定《临床合理用药制度》、《医院辅助性药物临床应用管理规定》、《超说明书用药管理规定与程序》。

4、调整《药品动态监测和超常预警管理制度》，修订《抗菌药物临床用药评价方法》。

2.2加强法律法规、合理用药等培训 医院要定期组织全院医务人员学习相关法律法规，加强广大医务人员合理用药培训工作。培训内容主要包括《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及临床诊疗指南和处方集、临床路径、以及药品说明书等。

2.3加强用药监督(事前、事中、事后)

1、与医院计算机科室沟通，通过系统设置，前记不全的处方，系统将提示不能保存提交并采用人机对话的模式告知处方者原因，出现未填诊断的处方采用系统拦截的模式不能生成电子处方，并出现对话框提示，告知处方者该处方存在的问题。

2、合理用药系统尽快投入临床使用，将超用法用量或超适应症用药、有配伍禁忌等处方及时进行提醒或拦截。

3、处方点评系统加快上线进度，能抽查更多的处方及时进行反馈。

4、医院处方点评工作组每月组织处方点评，对点评情况进行全院通报，对不合理处方进行公示。

3效果检查(Check阶段)

3.1药剂科在医务科、门诊办公室的协作下对2018年1月-6月份门诊处方进行抽查追踪检查，每月抽取100张，共计600张处方进行点评，合格处方512份，合格率为85.33%，较2017年7月-12月份的77.83%显著上升。

3.22018年1月-6月门诊处方合格率整体呈上升趋势，其中2018年5月份处方合格率为95%，2018年6月份处方合格率为96%，已达到目标值，见图5。

图52018年1月-6月门诊处方合格率

3.32018年上半年与2017下半年相比数据 2018年1月至6月份，门诊处合格率呈持续上升趋势，其中5、6月份已经达到目标值水平，与2017年7月至12月份相比较效果明显，见图6。

图62018年上半年与2017下半年门诊处方合格率比较

4总结(Action阶段)

4.1全院门诊处方合格率明显下降 从本次PDCA整体效果来看，2018年1月至6月门诊处方合格率为85.33%，较2017年7月至12月77.83%的合格率显著上升，但仍未达到95%的目标值水平。但2018年上半年1月到6月使用率呈上升趋势，其中5、6月份合格率分别为95%、96%，已经达到了目标值水平，说明我们改进初显成效。

4.2建立门诊处方合格管理的长效机制 修订了《〈处方管理办法〉实施细则》、《处方点评制度及实施细则》、《处方质量管理通报制度》等相关的管理制度，调整了点评专家库成员，规范了处方调剂操作流程。通过医院药事管理与药物治疗学委员会制定了处方质量控制指标，要求临床科室对处方进行质控。通过院科两级对处方进行管理，对存在的问题进行持续改进。

4.3临床药师参与临床实践，促进临床合理使用药物的能力提升 临床药师积极参与临床实践，通过参与临床科室查房、重点病例讨论、临床会诊、指导临床医师合理用药，并在每季度召开临床交流会，促进多部门协调。从而使得我院临床药事管理进入一个良性循环阶段。

4.4进入下一轮PDCA循环 通过本轮PDCA循环，我院门诊处方合格率显著上升，但最终5、6月份结果仅仅是刚刚达到目标值水平，依照目前我院的实际情况来看，还有提升的空间，因此下一轮的PDCA循环的主题仍是提升门诊处方合格率。另外，针对我院门诊患者抗生素的使用率，下一轮可增加相关课题：降低门诊患者抗生素使用率。