药物涂层球囊在冠状动脉小血管病变中的应用观察

翟东东，高炬，张萌，刘鸿宇，王斌，曲涛

冠状动脉（冠脉）小血管病变一般指血管直径≤2.75的血管，且管腔狭窄直径＞70%。此类病变主要见于糖尿病、女性、体表面积小的患者。解剖上多位于冠脉中远段，常合并长病变及硬斑块。冠脉小血管病变，目前的介入治疗存在诸多困难。应用药物支架后再狭窄率高，多由于药物支架引起迟发或不完全的血管内皮化、从而增加亚急性或迟发支架内血栓形成风险[1,2]。切割球囊（CBA）的低压扩张有减轻血管弹性回缩及血管内膜损伤较轻的优点，既往研究显示，与普通球囊扩张及支架置入手术相比，切割球囊优势明显，但再狭窄率仍高达20%～41%[3-5]。因此冠脉小血管病变一直为冠脉介入治疗难以攻破的难点。近来药物涂层球囊（DCB）在我国开始应用，目前主要应用于支架内再狭窄[6-9]治疗，但因其能明显减少再狭窄率，为我们治疗冠脉小血管病变提供思路，本研究致力于在冠状动脉小血管病中应用药物涂层球囊的安全性及有效性研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2016年1月至2017年12月于航天中心医院心脏医学部住院的冠心病、拟行经皮冠状动脉介入（PCI）患者38例，其中男性24例，女性14例，年龄46～79（63±13）岁。入选标准：符合1979年WHO关于缺血性心脏病的命名和诊断标准[10]；年龄＜80岁；存在客观的心肌缺血证据，如心电图（静息、动态或负荷试验）出现典型性ST段改变，心肌核素或超声心动图检查显示灌注缺损和（或）室壁运动异常等；经选择性冠脉定量造影术（QCA）判断病变处冠脉直径2.00～2.75 mm，狭窄程度＞70%；同意接受PCI。排除标准：年龄≥80岁患者；急性心肌梗死行急诊PCI患者；心源性休克患者；严重肾功能不全（GFR＜30 ml/min）；碘过敏及其PCI禁忌症患者；预期寿命小于3年的合并其他疾病患者；造影出现下述情况之一：病变长度超过30 mm，狭窄程度≤70%，分叉处病变，支架内再狭窄病变。将入选患者随机分组，分为药物球囊组（DCB组）18例及切割球囊组（CBA组）20例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法患者术前常规服用拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 1周以上，如未达1周，在术前24 h服用拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术后均服用拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d至少1年。

1.2.2 PCI方法手术开始时所有患者均给予肝素100 U/kg，后术中每小时追加1000 U。所有患者均采用经右侧桡动脉或股动脉穿刺途径，判断血管管腔口径以定量血管造影（QCA）为准，视情况可应用普通预扩张球囊进行充分预扩张，后根据分组情况分别选择对应的球囊进行病变处理。其中，DCB组中使用的球囊为紫杉醇涂层药物球囊（SeQuent Please新普立，B. Braun Melsungen德国贝朗医疗），药物球囊直径与血管直径的比值为（0.8～1）：1，扩张时以每5 s递增l atm的速度扩张至6 atm，最大扩张压为8 atm，在最高压力时持续30～50 s。CBA组中使用的球囊为cutting balloon切割球囊（Boston Scientific波士顿科学国际有限公司），切割球囊到达病变部位后以每5秒递增latm的速度缓慢扩张至4～6 atm，在最高压力时持续10～15 s。手术成功标准：病变血管狭窄程度减少＞20%，残余狭窄＜50%，主支血管未受影响，无死亡、急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路搭桥术。术后6个月复查冠脉造影。

1.2.3 观察指标QCA判断并记录病变部位，病变长度，基准血管直径，术前及术后即刻病变血管最小内径（MLD）。记录最大扩张压，扩张时间等。

1.2.4 随访术后6个月以专科门诊或电话方式进行随访。临床观察终点为主要不良心血管事件（MACEs）：包括心性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病变血运重建（TLR）。建议患者6个月后复查冠脉造影，以QCA判断并记录靶病变MLD。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较两组患者年龄、性别构成比、体质指数、合并高血压、糖尿病、高脂血症及常规药物治疗比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 造影情况两组患者均成功完成冠脉造影及球囊扩张术，其中DCB组18例患者21处靶血管病变、CBA组20例患者25处靶血管病变，冠脉造影结果提示两组的靶血管病变情况，包括病变部位、平均病变长度、基准血管直径等，DCB组及CBA组之间无统计学意义差异（P均＞0.05）（表2）。

2.3 手术成功率、并发症及术后随访DCB组和CBA组在手术成功率方面无显著性差异， DCB组手术失败1例，为球囊扩张术后内膜撕裂，行置入支架术后成功。CBA组手术失败2例，1例为切割球囊术后内膜撕裂，行置入支架术后成功；1例切割球囊因病变钙化严重未通过病变。两组在扩张前MLD及扩张后即刻MLD无显著性差异（P＞0.05）。两组患者住院期间各有1例不典型胸痛发作、但心电图未见明显改变。

术后随访6个月两组均未发生死亡、非致死性心梗、血运重建等主要不良心血管事件。平均随访时间、冠脉造影随访率两组无显著性差异（P＞0.05），随访MLD对比，DCB组明显优于CBA组（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

表2 两组患者造影情况对比

3 讨论

冠脉小血管病变直径较小、多在分支血管或主支血管的远段，虽然供血范围较小，但仍能引起急性心肌梗死、猝死[11]等严重的临床心血管事件，冠脉小血管的介入治疗十分重要。目前常用的介入治疗手段如支架植入、切割球囊扩张等，存在术中风险大、远期再狭窄率高的问题，冠脉小血管病变介入治疗是目前棘手的问题。

表3 两组患者手术结果及随访情况对比

本研究中，我们应用药物球囊治疗冠脉小血管病变，与切割球囊治疗相比，手术即刻效果两者相似，但随访复查造影发现药物球囊的中远期疗效明显优于切割球囊治疗，提示药物球囊扩张治疗，有减少晚期血管丢失的作用，既往研究也证实了这一点[12-14]。切割球囊扩张压力小、能减少血管内膜的无序撕裂，手术即刻效果较好，但血管内膜撕裂后，内膜损伤后胶原暴露，诱发局部炎症反应，促使白细胞和血小板在损伤部位的内皮黏附、聚集，导致血管的再狭窄。药物球囊的表面为造影剂及抗增殖药物混合物，球囊短时间的扩张就可以使抗增殖药物与血管内皮紧密结合，可明显阻断早期的增生启动因子[15]，抑制细胞骨架生成，阻断有丝分裂，有效抑制细胞快速增殖，还可抑制平滑肌细胞迁移和表型改变，抑制内膜增生性炎症反应，从而明显减少晚期血管丢失。因此，药物球囊治疗远期效果优于切割球囊扩张治疗。

本研究中，药物球囊治疗未出现冠脉穿孔等严重并发症，手术失败l例，为球囊扩张后内膜严重撕裂，行置入支架后成功，原因考虑与术中患者不能耐受球囊扩张、导致我们术中扩张速度偏快、造成内膜撕裂。通过本研究我们体会，应用药物球囊前应该使用普通球囊充分预扩张[球囊直径与目标血管直径的比值为（0.8～1）：1]，同时可以增加患者缺血预适应能力。如狭窄严重、普通球囊预扩张效果不满意、可使用切割球囊预处理，为减少夹层发生，无论普通球囊、切割球囊还是药物球囊，操作时应遵循“低压扩张、慢起慢放”原则，对手术者操作的要求较高，当压力升到4 atm后，稍停顿，然后以1 atm/5 s速度慢慢扩张球囊．扩张至6～8 atm，维持30～60 s（视患者耐受情况而定），扩张结束后再缓慢减压。

综上所述，在冠脉小血管病变治疗中，与切割球囊相比，药物球囊同样具有成功率高，安全，并发症低等优点，同时远期再狭窄率进一步减低，药物球囊适用于小血管病变的经皮冠状动脉介入术。但由于本研究样本量小，未进行长期随访，同时未纳入行支架植入术患者，试验结果具有一定局限性，药物球囊的使用能否有更大获益尚需进一步的研究。