年龄休克指数对急性心肌梗死短期预后的预测价值

王艳飞，赵春生，牛兴杰，张爱文，于健

急性心肌梗死（AMI）是急诊科最常见的危重症中的一种疾病，发病急，病情变化快，短时间内可发生致死并发症，预后不良，随时可能危及生命。因此需要首诊医师尽早危险分层，快速采取治疗及预防措施。急性冠状动脉事件（GRACE）的全球注册表、心肌梗死溶栓治疗临床试验评（TIMI）等评分系统在临床上区分高危患者的有效性已被证实[1]。然而其涉及检查及化验指标多，计算复杂，床旁不易获得，使其在急诊临床实践应用中受限。因此大量学者的研究焦点逐渐关于休克指数（SI）、修正休克指数（MSI）和年龄休克指数（年龄SI）等简单、无创、快速获得的指标。SI早在1967年，被用来评估血流动力学稳定性的程度。SI是一种精确且容易评估的循环衰竭风险指数。Bilkova等[2]首先研究发现，SI是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的一个独立的预测因子。Abe N等研究显示SI亦是AMI患者PCI后长期不良预后的独立预测因子[3]。近年为了提高SI的预后价值，引进“MSI”，与SI，被定义为年龄乘以SI。研究发现，SI和MSI都可以预测STEMI患者的不良预后，MSI可能比SI更准确[4,5]。目前尚无年龄SI对AMI患者短期的预后价值相关研究。本研究旨在探讨SI、MSI和年龄SI对AMI患者短期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年5月～2017年5月就诊于承德医学院附属医院急诊科AMI患者526例，纳入标准：年龄≥18周岁；症状发生时间≤24 h的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI患者；临床资料齐全。排除标准：房室传导阻滞、窦房结功能异常、心房颤动等严重心律失常。分为院内死亡组及好转出院组。

1.2 方法及检测指标采集临床资料，统计患者入急诊时收缩压、舒张压、心率（每2～3 min测量一次，至少3次，均取平均值用于计算），计算SI、MSI、年龄MSI（公式：SI=心率/收缩压，平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）/3，MSI=心率/平均动脉压，年龄SI=年龄×SI）。统计分析院内死亡组及好转出院组的SI、MSI及年龄SI。

1.3 统计学处理使用SPSS软件19.0软件包进行数据处理。计量资料用（±s）表示，采用t检验比较；计数资料百分比或频数表示，采用卡方检验；计算受试工作特征（ROC）曲线下面积（AUC），以1为最佳预测模型，比较各指标对AMI患者院内病死率的预测能力，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较院内死亡组及好转出院组的一般资料两组患者性别、既往史、吸烟史、心率等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组的收缩压、舒张压、平均动脉压、年龄、Killip分级的Ⅲ及Ⅳ级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），（表1）。

2.2 院内死亡组及好转出院组SI、MSI及年龄SI比较好转出院组的SI、MSI及年龄SI（0.68±0.18、0.93±0.23和41.20±14.97）明显低于院内死亡组（0.80±0.15、1.10±0.19和54.41±14.19），差异有统计学意义（P＜0.05），（表2）。

2.3 SI、MSI及年龄SI的ROC曲线下面积SI、MSI及年龄SI的ROC曲线下面积分别为0.678、0.700、0.707，SI临界点为0.54，敏感度为0.926，特异性为0.216；MSI临界点为0.73，敏感度0.925，特异性0.227；年龄SI临界点为28，敏感性0.935，特异性0.210。对评估AMI患者院内死亡率的价值有统计学意义（P＜0.001），（表3、图1）。

表1 院内死亡组与好转出院组患者一般资料比较（±s）

表1 院内死亡组与好转出院组患者一般资料比较（±s）

死亡组（n=4 6） 出院组（n=4 8 0） t/χ 2值 P值变量年龄（岁） 6 7.2 8±1 0.5 5 6 0.2 8±1 3.8 8 3.3 2 6 ＜0.0 5男性（n，%） 3 1（6 7.3） 3 3 1（6 8.9） 0.0 4 8 0.8 2 7高血压（n，%） 2 4（5 2.1） 2 5 4（5 2.9） 0.0 3 0.9 5 7糖尿病（n，%） 1 1（2 3.9） 7 6（1 5.8） 1.9 8 5 0.1 5 9心梗史（n，%） 3（6.5） 2 3（4.7） 0.2 6 7 0.1 5 9高血脂（n，%） 3 0（6 5.2） 3 1 8（6 6.2） 0.0 2 0 0.8 8 8脑卒中（n，%） 5（1 0.8） 4 3（8.9） 0.1 8 5 0.6 6 7心衰史（n，%） 5（1 0.8） 4 6（9.6） 0.0 7 9 0.7 7 8吸烟史（n，%） 2 6（5 6.5） 2 4 9（5 1.8） 0.3 6 3 0.5 4 7 K i l l i p分级Ⅲ/Ⅳ（n，%） 1 6（3 4.7） 5 7（1 1.8） 2 4.8 6 7 ＜0.0 0 1收缩压（m m H g） 1 0 8.7 6±1 3.4 4 1 2 5.3 2±2 1.9 6 5.1 1 3 ＜0.0 0 1舒张压（m m H g） 6 3.7 4±6.6 0 7 2.8 4±1 1.9 7 5.0 8 1 ＜0.0 0 1心率（次/m i n） 8 6.1 1±1 1.7 4 8 2.1 9±1 5.0 1 1.4 5 7 0.1 4 6平均动脉压（m m H g） 7 8.6 4±7.4 7 9 0.3 3±1 4.0 2 5.5 7 3 ＜0.0 0 1

表2 院内死亡组及好转出院组SI、MSI及年龄SI比较

表3 SI、MSI及年龄SI的ROC曲线分析结果

3 讨论

AMI患者心源性休克发生率为5%～15%，即使通过目前积极治疗，其仍是AMI患者死亡的主要原因[6]。早在1967年，SI就被用来评估血流动力学稳定性的程度，其是一种简单、有效的评估循环衰竭风险的指数。Bilkova等[2]首先研究了SI对接受PCI的STEMI患者预后的价值，发现SI是接受PCI的STEMI患者的一个独立的预测因子。近些年，大量研究的对这一观察结果进行了证实和扩展，认为SI是AMI接受PCI的患者[3]、NSTEMI[7]和STEMI[4,5,8]不良预后的独立预测因子。近期Zwolle心肌梗死研究小组的一个亚组分析中发现[9]，对于预测接受PCI后的STEMI患者的1年死亡率，SI可能是一个比心源性休克更敏感的预后预测因子。心肌的血液供应主要在舒张期获得，极低的舒张压（DBP）可能使心肌缺血进一步加重，损害冠状动脉自动调节，导致不良预后。因此我们引入“平均动脉压（MAP）和MSI”，MAP能够显示组织灌注情况。MSI可以预测STEMI患者的不良预后[4,5]，可能是一个较SI更好的预测指标。因为老年人机体功能较差，免疫力低，常合并多种疾病，患病率更高，因此老年患者全因死亡的发生率较高是正常的。研究已经证实年龄是接受PCI后AMI患者预后的一个重要预测因素[10]，因此纳入了大多数风险评分模型[11]。年龄SI，是年龄和SI的整合，已经证实它可以预测紧急程度指数三级的患者的死亡率[12]，而且年龄SI比SI和MSI能更好的判断危重患者的预后。目前尚无相关研究关注年龄SI的预测价值，也没有将SI、MSI和年龄SI对AMI患者的预测能力进行比较。

图1 SI、MSI及年龄SI的ROC曲线图

本研究显示住院死亡组与好转出院组患者的舒张压、年龄、收缩压及MAP的差异比较均具有统计学意义。患者院内死亡率为8.9%，院内死亡组的SI、MSI及年龄SI明显高于好转出院组。年龄SI与SI、MSI三个检测指标的的ROC曲线下面积分别为0.678、0.700和0.707，结果提示三者均能够预测AMI患者住院期间的死亡率，有统计学意义，而且年龄SI高于其他两个指标。因此SI、MSI、年龄SI均有可能是AMI患者急诊就诊时全因死亡率的独立预测因子，对于预测AMI患者的住院期间的全因死亡率，年龄SI的预测价值可能高于SI和MSI。因此年龄SI数有可能作为简单、有效、准确的预测指标指导急诊科临床医生快速、准确判断AMI患者的病情及短期预后，降低心脏不良事件的发生。

综上所述， SI、MSI及年龄SI均有可能作为评估AMI短期预后的简单、快速、有效的指标，年龄SI预测能力可能更强。但本研究是回顾性和观察性的，因此潜在的混杂因素和选择偏差不能完全调整。而且心率和血压只是患者急诊就诊短时间内测量值，可能会受到院前用药及其他干预措施的影响。所以有待多中心、大样本研究进一步进行证实。