IgA天疱疮合并系统性红斑狼疮一例

张朝霞

临床资料患者,女，46岁。因腹痛伴发热5年，散在红斑、水疱9个月入院。患者5年前无明显诱因出现上腹痛伴发热，曾在当地医院检查“HGB 75 g/L，尿潜血3+，ANA 1∶80阳性，coomb’s试验阳性，抗SSA(+++)，抗SSB(+++)，抗Ro-52(+++)，抗核糖体P蛋白(+++)，血沉99 mm/h”，诊断“系统性红斑狼疮”，给予甲强龙静滴联合羟氯喹、低分子肝素等治疗，经治疗后病情好转出院。出院后长期服用美卓乐及羟氯喹控制病情。9个月前美卓乐减至5 mg/d时于面部、双上肢出现散在的小水疱，水疱清亮，周围无红晕，皮损处瘙痒不适，水疱可自行消退，但反复出现。曾在当地医院诊断“大疱性红斑狼疮”，给予“美卓乐16 mg/d”治疗皮损消退，后美卓乐逐渐减量。1个月前因“劳累”皮损迅速增多，泛发至面部、躯干、四肢，伴口腔溃疡疼痛不适。既往无其他病史，家族中无类似病史。体格检查：一般情况良好，系统查体未见异常。皮肤科情况：头皮、面部、躯干、四肢泛发红斑、水疱、脓疱，水疱、脓疱多为孤立紧张性疱，部分脓疱呈花环状排列，尼氏症阴性(图1 )。口腔上腭黏膜、颊黏膜散在糜烂面。面部无红斑，毛发和甲周无异常。实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规无异常。ANA 1∶10000阳性核均质性，抗ds-DNA 1∶10弱阳性，抗SSA(+)，抗Ro-52(++)，抗SSB(++)，Sm抗体(-)。补体C3 0.58(0.9～1.8)g/L，补体C4 0.04(0.1～0.41)g/L。组织病理(背部)示：表皮内脓疱，真皮浅层轻度淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润。DIF：表皮细胞间IgA弱阳性网状沉积，IgG、C3、IgM阴性。IIF：天疱疮、类天疱疮循环抗体1∶10阴性(图2a,b)。ELISA检测桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗体、桥粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗体和VII型胶原抗体均为阴性。根据临床表现和病理特点诊断为IgA天疱疮合并系统性红斑狼疮(SLE)。治疗：给予糖皮质激素(泼尼松相当量30 mg/d)联合氨苯砜(100 mg/d)，治疗1周后全身水疱干涸结痂、留色素沉着斑片。出院后患者回当地医院复诊，糖皮质激素逐渐减量，并停用氨苯砜。出院5个月后随访患者糖皮质激素已减量至泼尼松10 mg/d，病情稳定，偶有新发数个小水疱，可自行消退。

图1躯干泛发红斑、水疱、脓疱，部分脓疱呈花环状排列图22a：表皮内脓疱，真皮浅层轻度淋巴细胞、中性粒细胞浸润(HE,×100);2b：表皮细胞间IgA弱阳性网状沉积，IgG、C3、IgM阴性(DIF,×200)

讨论根据2009年系统性红斑狼疮国际临床协助组新修订的SLE分类标准，本例患者SLE诊断明确[1]。该患者皮肤黏膜上出现红斑、水疱、脓疱等，皮损组织病理示：表皮内脓疱，DIF示表皮细胞间IgA弱阳性网状沉积，ELISA检测Dsg1抗体、Dsg3抗体和VII型胶原抗体均阴性，IgA天疱疮诊断明确。IgA天疱疮可分为表皮内嗜中性皮病型(IEN)和角层下脓疱性皮病型(SPD)[2]。两种表型的临床和病理表现有明显的差异，本例患者属于IEN型IgA天疱疮。因此笔者认为本例患者可确诊为IgA天疱疮并发SLE，两者并发在国内外文献中未见报道。IgA天疱疮首选治疗药物为氨苯砜[3]，考虑到本患者SLE处于活动期，故选择糖皮质激素联合氨苯砜治疗，治疗效果明显。

SLE和IgA天疱疮均属自身免疫性疾病，但临床表现和病理表现明显不同。前者是自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，为典型的伴多系统受累的自身免疫性疾病[4]。而IgA天疱疮的免疫靶位具有异质性，IEN型IgA天疱疮的自身抗原可能是Dsg1或Dsg3，但是只有部分病人血清中能查到抗Dsg1或Dsg3抗体[5]。既往曾有SLE合并寻常型天疱疮或合并落叶型天疱疮的病例报道[6]，但是国内外文献中未见SLE合并IgA天疱疮的报道。同一患者同时存在一种以上的自身免疫性疾病称为多发性自身免疫，好发于女性和具有家族史的人群，由于交叉表型关联性或者基因多效性，在相似的免疫机制下,免疫表型也可出现基因异质性结果[7]。IgA天疱疮与SLE并发的内在机制还有待进一步研究。