光动力治疗左手无名指鲍温病一例

赵锐恒 张晓艳 苏丹妮 刘颖奇

临床资料患者，男，50 岁。左手无名指桡侧不规则灰褐色斑块半年。半年前患者无明显诱因左手无名指桡侧发现灰褐色小斑块，无痛痒，无红肿、溃烂。于2018年11月28日就诊我科。既往体健，无家族类似病史，否认日晒伤、接触砷制剂及使用免疫抑制剂。一般情况好，全身未触及肿大的浅表淋巴结，系统查体无异常。术前常规检查(-)。皮肤科查体:左手无名指桡侧不规则灰褐色斑块，约1.5 cm×2 cm，边界清，质硬,表面粗糙，覆有鳞屑，无出血、浸润、溃烂(图1)。皮损组织病理示:表皮角化不全、角化过度，棘层肥厚，表皮细胞排列紊乱;可见病理性核分裂象;真皮浅层可见大量炎性细胞浸润(图2)。诊断:鲍温病。

治疗经过:用高能量脉冲CO2激光炭化斑块，使质地变软结痂，用消毒棉球祛除表面痂体，再用10%盐酸氨基酮戊酸溶液(10% ALA)滴于无菌棉片上并覆盖于皮损表面。敷药时保持避光，封包3 h后，经LED红光(波长633 nm)距皮损10 cm 处照射，(能量90 J/cm2，输出功率100 mw/cm2)照射时间15 min。患者在敷药过程中无不适，仅在照射时局部有少许红肿、刺痛及灼热感，无明显渗出。外用壳聚糖凝胶保护创口，10 d后结痂脱落，14 d皮损区灰褐色斑块完全消失，遗留粉红色痂皮，但质地仍较硬。第2次治疗，故仅用10% ALA封包3h后用LED红光照射，操作方法同前，皮损面积与之前无明显变化，1 周后皮损愈合，比前次治疗恢复更快，表皮变软。后1次治疗方法同第2次，治疗间隔 7 天。经 3次治疗后皮损完全消退(图3、4)，目前仍在随访及治疗。

图1左手无名指桡侧不规则灰褐色斑块，约1.5 cm×2 cm，边界清，质硬,表面粗糙，覆有鳞屑，无出血、浸润、溃烂

图2表皮角化不全、角化过度，棘层肥厚，表皮细胞排列紊乱;可见病理性核分裂象;真皮浅层可见大量炎性细胞浸润(HE，×100)图3经1次治疗后2周图4经3次治疗后1周

讨论鲍温病(Bowen’s disease)最早由J.T.Bowen报道，是一种表皮内原位鳞状细胞癌；其发病可能与日晒伤，电离辐射，接触砷制剂，人乳头状瘤病毒感染，遗传因素，创伤，化学致癌物质，X射线辐射等因素有关，男女发病率无明显差异[1]。目前有多种治疗方式，可分为三大类：外科破坏性疗法，局部疗法，非外科消融疗法，外科切除、冷冻治疗、刮除术属于外科破坏性疗法，外用5-FU乳膏属于或者5%的咪喹莫特属于局部疗法，电离疗法、激光消融、光动力治疗是非外科消融疗法。我们根据皮损的位置、大小、数量、病人的年龄及自身免疫状况，美容效果、及病人的要求等来选择最恰当的治疗手段[2]。由于该病人发生于手指的侧缘，考虑到受手术切除后可能会影响手指功能，故选用了CO2激光联合光动力疗法。艾拉光动力利用分子量小的5-氨基酮戊酸(ALA)作为光敏剂，穿透角质层，被发育不良的细胞及增生的组织吸收，然后穿过细胞膜，在细胞内转化为原卟啉 IX，再经光辐照使得ALA从“基态”转化为“激活态”释放能量，并直接转化为具有选择性杀伤细胞作用的单态氧(1O2)或其他氧自由基，来杀伤肿瘤细胞，起到治疗作用[3]。

光动力疗法虽然是三线治疗措施，但是PDT在皮肤病的应用越来越广泛，如治疗日光性角化、基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮肤T细胞淋巴瘤、卡波西肉瘤等皮肤肿瘤，寻常痤疮、玫瑰痤疮、皮脂腺增生、皮肤疣等炎症性疾病及增殖性疾病，HPV病毒、甲癣、利什曼病、微小棒状杆菌等微生物性疾病均有较好的疗效及安全性[3]。Morton等[4]将225例原位鳞癌患者随机分组，一组用MAL-PDT治疗(160 mg/g)用红光照射(570～670 nm,75 J/cm2)， 另外一组用常规治疗(冷冻疗法或外用5-氟尿嘧啶)。12个月显示病变完全缓解率MAL-PDT优于冷冻治疗(80% vs 67%;优势比1.77)，优于5-氟尿嘧啶(80%对69%;优势比1.64)。Kim等[5]用CO2激光联合光动力治疗10例不同部位的鲍温病，50%的病人在治疗3次后CR(complete response)。4次治疗后，90%的病人达到临床及组织学CR或仅达到临床CR；治疗效果良好，无瘢痕及色素沉着，随访6～18个月未见复发。

ALA-PDT和CO2激光通常均可单独治疗鲍温病，CO2激光是利用热效应汽化病灶组织，但往往对肉眼不可见及渗入邻近组织的病灶不能完全清除，导致容易复发。二者常见的不良反应都可以出现红斑、水肿，刺痛、灼热、炎症后色素沉着，但CO2激量能量较高，破坏组织时易形成瘢痕。二者联合治疗可以更有效的减轻上述不良反应，同时可以达到较好的美容效果，治疗效果。Cai[6]等研究显示在ALA-PDT+CO2激光治疗中，72.73% BD病灶完全缓解，总清除率为90.91%，高于对照组单独用CO2激光治疗中的63.63%病灶完全缓解，总清除率54.55%。本案例中先利用CO2激光碳化皮损表面，让光敏剂快速渗入整个病灶的皮肤深层，加速光敏感剂被皮损部位吸收，缩短其蓄积时间[5]。患者在第一次利用CO2激光联合光动力治疗，创面10天后结痂并脱落，恢复较快，第一次皮损消退达98%,要高于之前Morton等[7]研究用 MAL-PDT 经过1～2次治疗BD的临床平均清除率(76%～93%)。相比Stables等[8]用ALA-PDT治疗Bowen病3例，经1～2次治疗后皮损消退，其结果与本病例相似。

光动力不仅可以结合激光，还可以结合冷冻治疗、5-FU乳膏等来治疗鲍温病；尤其是与咪喹莫特联合应用，会是一个未来研究的新方向[3]。但是治疗效果评判还需大量的临床试验来探究，因为PDT的光源的选择，光敏剂类型；药物代谢的活性形式这些变量都会导致差异性。本案例虽然达到满意的治疗效果，但仍需在治疗周期结束后，对病人再次行组织学检查，因为[9]PDT不能达到与手术相当的组织学痊愈。同时在治疗结束时进行长期的随访，防止疾病复发。