首诊于眼科的偏头痛患者的临床特征分析

顾 操， 孙伟峰， 吕亚莉， 张 媛， 严晓腾， 潘东艳*

1. 海军军医大学附属长海医院眼科，上海 200433 2. 江苏省淮安市第二人民医院眼科，淮安 223002

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，以反复发作的头痛为主要临床表现，属于神经内科疾病。偏头痛可严重影响患者的生活质量甚至心理健康，但其诊断标准目前仍不确定[1]。有部分偏头痛患者在发作时伴有眼部症状，甚至因眼部症状而首诊于眼科，而这种情况更为少见且诊断更为困难。为了全面认识这部分患者的临床特征，本研究分析了近年来因眼部症状首诊于我院眼科，后经神经内科确诊为偏头痛的10例患者的临床特征尤其是眼部特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2015年12月因眼部症状首诊于我院眼科，后在神经内科住院经血液检验、影像学排查确诊为偏头痛的10例患者。其中，男性2例、女性8例，年龄29～71岁，平均(48.3±11.2)岁。本研究本院伦理委员会审核批准；所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病史询问及检查 对所有患者进行详细的病史询问，尤其是眼部症状病史和偏头疼病史。对所有患者进行普通视力、电脑验光、角膜曲率、矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜下眼前节及裂隙灯显微镜加前置镜眼底检查等。

1.3 诊断标准 根据国际头痛疾病分类第2版(the international classification of headache disorders. 2nd edition，ICHD-Ⅱ)对偏头痛进行分类：(1)无先兆的偏头痛；(2)有先兆的偏头痛；(3)常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征；(4)视网膜性偏头痛；(5)偏头痛并发症；(6)很可能偏头痛。

2 结 果

结果(表1)表明：10例患者中，最终诊断为有先兆的偏头痛者6例，无先兆的偏头痛3例，偏头痛并发症1例。病程1年以内1例，1～9年3例，10年以上6例。眼部症状主要表现为视力下降、眼痛、单侧瞳孔散大、曝光感、畏光、复视、视野缺损、闪光感。眼部症状常持续数秒至数天；所有症状体征均为发作性、可逆性。

3 讨 论

偏头痛是一种常见的、使人衰弱的慢性神经血管性疾病，可发生于任何年龄，首次多发于儿童期和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，常有遗传背景[2]。本研究10例患者中，男性2例，女性8例，男女比例为1∶4；发病于29～71岁。10例患者中，单眼发病2例、双眼发病8例。

表1 首诊于眼科的10例偏头痛患者的临床特征总结

国际头痛学会(the international headache society，IHS)将偏头痛定义为一种反复发作的原发性头痛疾病，发作持续4～72 h。偏头痛典型症状为单侧、搏动、中度或重度头痛，因日常体力活动加重而加重，并伴有恶心、畏光和恐声症等[3]。偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，但并非所有患者或所有发作均经历该4期，且同一患者也可有不同类型的偏头痛发作[4]。在偏头痛的4期中与眼科最相关的是先兆期。先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向周边扩展，随后出现“锯齿形”暗点；有些患者可能仅有暗点，而无闪光。先兆通常持续5～30 min，不超过60 min[5]。

本研究10例患者均出现了视觉先兆或伴随眼部症状，有2例患者出现了视力下降伴单侧瞳孔散大，2例患者出现了曝光感，1例患者出现了复视，3例患者出现了视物模糊，1例患者眼胀痛、畏光，1例患者视野缺损，眼痛。其中6例诊断为有先兆的偏头痛，3例诊断为无先兆的偏头痛，1例诊断为偏头痛并发症。

本研究结果表明，偏头痛伴眼部症状以女性多见，患者多有长期的偏头痛病史。眼部症状表现较多，且无明显规律可循，有视力下降、闪光感、曝光感、眼痛、视野缺损、单侧瞳孔散大等多种表现。眼部症状的持续时间不一，短则数秒，长则数天，通常眼部症状在1周内缓解。单侧短暂性、发作性瞳孔散大属于良性疾患，主要见于青年人，可见于偏头痛患者[6]；可以单独发生，也可伴随视力下降、头痛、畏光发生，发病机制不明，可能与副交感功能抑制、交感功能亢进有关[7]。偏头痛的发病机制目前还未阐明，近年来集中于三叉神经血管假说、三叉神经炎性反应学说、皮质扩散抑制假说和遗传等几个方面[8]。对于以眼部症状为先兆的偏头痛，皮质扩散抑制假说占据主导地位。皮质扩散抑制导致皮质兴奋性增加和促炎症介质释放，使视皮质区神经元被激活，从而引起相应的视觉症状[9]。

另一种与眼科相关的偏头痛亚型是视网膜型偏头痛。视网膜型偏头痛是一类罕见的偏头痛类型，ICHD-Ⅲ将其归于有先兆偏头痛(1.2.4)[10]。视网膜型偏头痛由Galezowski首次在1882年提出，也称为眼科偏头痛。其在发病过程中，除了头痛发作以外，其主要特点为单眼的视觉先兆症状，这与其他伴有视觉先兆的有先兆偏头痛的双眼视觉先兆不同，且其单眼视力损失不可逆，发病率约占偏头痛的1/200[11]。本研究中单眼发病者2例，双眼发病者8例。但由于目前随访时间较短，2例单眼发病的患者不能确定是否为视网膜型偏头痛。

偏头痛是一种对患者有严重损害的长期慢性疾病，且可致残，危害性类似于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病等，且诊断不易，而以眼部症状为首发表现的偏头痛的诊断则更为困难。因此，对于出现眼部症状无法用眼部疾病解释的患者，尤其是女性患者，眼科医师应通过仔细询问相关病史、查体，必要时请神经内科会诊排查偏头痛。

偏头痛需要与其他疾病相鉴别，主要包括眼部相关性疾病和非眼部相关性疾病。眼部相关性疾病包括视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、急性闭角型青光眼、眶内占位、眼内炎、干眼症、角膜炎等；非眼部疾病包括三叉神经痛、眶上神经痛、痛性眼肌麻痹、颞动脉炎、微血管动眼神经病变以及后交通动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘等[12]。其中，非眼部疾病可以通过影像学检查(如MRI、CTA及CT)进行排除。

综上所述，本研究对因眼部症状而首诊于眼科的偏头痛患者的相关资料进行了初步分析，有助于眼科医师进一步认识偏头痛，为协助其诊断该类疾病提供了一定思路。本研究仍存在一些缺陷：一方面此类患者发病率较低，导致样本量比较少；同时对患者的随访时间较短(仅1年)，未能观察其长期病情变化及预后，后期须进一步完善研究。