腰椎退变性侧凸患者后路矫形融合术后健康相关生活质量影响因素分析

邵 为， 林 涛， 仲海燕， 孟怡辰， 马 骁， 姜 横， 马 君， 周许辉*

1. 海军军医附属大学长征医院脊柱外科，上海 200003 2. 中国人民解放军第359医院创伤外科，镇江 212001

退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是指骨骼发育成熟后，由退变因素导致腰椎冠状面上出现Cobb角大于10°的侧弯畸形[1-2]。随着全球人口老龄化的发展，DLS已成为临床上最常见的脊柱疾患之一，且随着年龄增加，发病率不断升高[3-4]。其临床症状主要表现为下腰痛、双下肢根性症状、神经源性跛行及躯干失衡导致躯体前倾、重心不稳等，严重影响患者生活质量[5]。对于保守治疗无效的患者，手术减压、重建脊柱平衡可显著改善DLS患者的生活质量[6]。老龄患者往往有多种基础疾患、较差的手术耐受力和更为复杂的脊柱病变，其术后健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQOL)的改善受多种因素的影响。因此，本研究对近年来我院收治的DLS患者接受后路矫形术后HRQOL的改善情况进行了随访，并对其影响因素进行了初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2011年7月至2015年7月于我院接受后路矫形术的DLS患者。纳入标准：年龄≥60岁；随访时间大于2年且随访资料完整。主要排除标准：有脊柱手术史；合并有先天性、特发性或神经肌源性脊柱侧弯等其他脊柱畸形；伴神经系统退行性疾病(帕金森病等)。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 临床数据采集 收集患者的性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史，计算体质指数(body mass index, BMI)。采集患者术前及随访过程中脊柱站立位全长正侧位X线片，并用Surgimap软件(美国Nemaris公司)测量术前及末次随访的脊柱-骨盆参数：矢状位垂直轴(sagittal vertical axis，SVA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、骶骨倾斜角(sacral slope，SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)和骨盆入射角(pelvic incidence，PI)；冠状面Cobb角矫形率=(术前Cobb角-术后Cobb角)/术前Cobb角×100%。术前按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级标准对患者的一般状况进行评估，术中记录脊柱截骨的节段、融合范围，术后观察并发症发生情况。

1.3 生活质量评估 采用脊柱侧凸研究协会(Scoliosis Research Society，SRS)22项患者问卷表(SRS-22)分别于术前及术后随访时对患者的HRQOL进行评分。SRS-22是一种简单实用，且有较高临床信效度的脊柱侧凸专用HRQOL评价量表[7-8]，由22道题目组成，从功能状态、疼痛、自我形象、心理状况和对治疗满意度5个模块进行评估。每道题得分1～5分，1分最差，5分最好；各模块得分为对应题目得分之和，所有模块总分即为SRS-22总分。

1.4 最小临床意义值(minimal clinically important difference，MCID) MCID是指能被认为治疗有效果的最小变化值。比较SRS-22量表中各模块达到MCID[9-10](DiffMCID)的情况，其计算方法是该模块术后评分减术前评分并除以模块相对应的MCID；如果大于1个MCID，则可以认为改善有临床意义。

DLS患者特征性临床表现为肢体疼痛和运动功能受限。为了评估恢复过程，根据SRS-22评分在术前至末次随访时功能状态和疼痛两个模块得分的变化，评估患者康复情况。优秀：2个模块DiffMCID>1；好转：1个模块DiffMCID>1，而另1个模块为-1≤DiffMCID≤1；无改善：两个模块为-1≤DiffMCID≤1; 恶化：至少1个模块DiffMCID<-1，且术后发生并发症。多因素logistic回归分析中将优秀和好转组定义为好转，而无改变和恶化组定义为无改善。

1.5 多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析中纳入性别(男vs女)、年龄(60～70 岁vs大于70 岁)、吸烟史(有vs无)、糖尿病(有vs无)、并发症发生(有vs无)、ASA分级(<3vs≥3)、矫形率(<80%vs≥80%)、截骨数量(≤2vs>2)、融合节段(<5vs≥5)、BMI(<25 kg/m2vs≥25 kg/m2)、是否融合到骶骨(是vs否)、术前PI-LL适当(<10°vs≥10°)和术前SVA平衡(50 mmvs≥50 mm)等因素。并比较HRQOL好转组及无改善组HRQOL的差异。

2 结 果

2.1 入选患者一般资料 260例患者符合入选标准，其中2年随访资料完整者221例。221例患者中，女性148例、男性73例)，年龄60～76岁，平均(67.31±3.96)岁。腰椎冠状面侧凸Cobb角从术前(48.23±9.14)°矫正至术后(11.53±6.48)°，末次随访时Cobb角为(15.23±7.12)°，矫正率为68.42%。术后并发症26例，其中周围神经损伤4例、坠积性肺炎5例、深静脉血栓形成2例、脑脊液漏1例、伤口不愈合9例、内植入物相关并发症(椎弓根钉松动/移位、棒断裂)5例。221例患者的其他情况见表1。

表1 入选患者一般资料 N=221

BMI: 体质指数; PI- LL: 骨盆入射角-腰椎前凸角; PT: 骨盆倾斜角; SS: 骶骨倾斜角; SVA: 矢状位垂直轴

2.2 MCID评估结果分析 结果(表2)表明：MCID所有模块在患者2年随访时均有显著改善。其中，功能状态模块的平均值为2.31±2.20，疼痛模块为1.72±1.59。根据术后SRS-22评分，221例患者中92例(42.1%)优秀，73例(33%)改善，26例(11.8%)无变化，29例(13.1%)恶化。

表2 末次随访时患者SRS-22量表模块达到MCID的情况

2.3 多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果(表3)显示：患者年龄、ASA分级、远端融合水平、手术截骨数量及术后并发症可能影响老年DLS患者术后HRQOL改善。

表3 多因素logistic回归分析与术后恢复相关的因素

3 讨 论

随着社会老龄化进程的不断加速，DLS的发病率也在增加。同时，由于对生活质量期待值的提高，保守治疗疗效不佳的DLS患者越来越倾向于选择外科手术治疗。多项研究也证实，手术治疗可明显减轻DLS患者的疼痛症状，改善肢体功能[11]。但DLS多见于老年患者，基础疾病较多且病情较为复杂。因此，术前采用合适的策略对患者预后进行有效评估，在权衡手术必要性的同时，科学指导患者将期待值回落至合理范围具有重要的价值。

DLS患者矫形术后生活质量的改善可通过患者HRQOL评分的变化来体现。SRS-22是目前广泛应用于成人脊柱畸形术后HRQOL评估的量表之一[12]。然而，其实际临床运用过程中有一定的局限性。Baldus等[13]研究发现，不同性别和年龄患者的SRS评分存在显著差异。因此，DLS患者在进行HRQOL评估前，应首先合理整理数据，而不是简单的套用评分表。此外，HRQOL评分的改善并不一定意味着患者获得了更好的生活质量改善[14-15]，因此学者们引入了MCID概念[16]。MCID是指独立个体在经过某种治疗后的恢复过程中所达到的具有临床意义的最小数值，即与患者临床相关的最小改善量，可作为分析患者相关指标改善的起点[16]。既往研究[9-10]已建立了用于SRS-22的MCID。

本研究使用标准化数据来评估HRQOL，应用MCID评估SRS-22量表中每个模块的变化。与术前相比，SRS-22评分在每个模块都有改善，疼痛和功能状态改善明显，这一结果与国外研究[17]结果一致。同时，多因素logistic回归分析发现，患者年龄、ASA分级、远端融合椎体水平、术中截骨数量及术后并发症发生与否可能影响老年DLS患者术后HRQOL的改善。

本研究显示，60～70岁DLS患者可能较70岁以上患者术后能获得更好的HRQOL评分，术前ASA分级≥3的患者预后不佳。ASA分级常用于患者术前全身健康状况的评估，ASA分级与手术并发症的发生正相关[18]。此外，对于DLS患者，脊柱矢状面失衡已被证实是HRQOL的重要影响因素[19]。然而，通过手术重建矢状面平衡常需对脊柱区进行细致的松解、截骨等，而截骨手术可增加并发症发生风险，多节段截骨也导致更多的失血和更长的手术时间，从而影响术后HRQOL的恢复。成人脊柱畸形术后并发症的发生率为5.3%～46.2%[20]。术后并发症常导致脊柱畸形患者住院时间延长，并进一步影响患者的康复过程。本研究中，11.8%的患者出现术后并发症，其中19.2%(5/26)的并发症与内固定失败有关，其原因可能在于老年患者椎体骨的螺钉把持力有限，易发生螺钉松动。此外，DLS患者远端融合椎水平仍存在争议，与固定到L5相比，固定到骶骨能提供更强的矫形力。但对于L5～S1椎间盘无明显退变或仅有轻度退变的患者，远端融合椎的选择仍需要谨慎。本组病例固定至骶骨的患者预后欠佳，其原因可能与融合到S1通常意味着更长的手术时间，同时螺钉松动、融合区域假关节形成风险增高，以及融合至骶骨导致骶部运动功能丧失等有关。

综上所述，利用MCID来标准化评估HRQOL，能更好地评估DLS患者脊柱矫形术后的恢复情况。患者年龄、术前ASA分级、远端融合椎水平、术中截骨数量及术后并发症发生与否可能影响老年DLS患者术后HRQOL的改善。对上述指标的分析有助于临床进行术前评估，并有望指导临床对患者治疗方案进行个体化选择，进而提高手术疗效，增加患者获益。