基于单中心的重症吉兰-巴雷综合征预测因素分析

李瑞香， 张伟娜， 沈 霞， 崔桂云

1. 中国传媒大学门诊部，北京 100024 2. 中国传媒大学计算机与网络空间安全学院，北京 100024 3. 徐州医科大学附属医院神经内科，徐州 221004

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一组以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围细胞炎性反应为特征的自身免疫性疾病[1]。GBS的全球年发病率为(1.1～1.8)/10万，任何年龄均可发病[2]，男女之比约为2.5∶1，夏秋季多发，发病前1～2周常有前驱感染病史或疫苗接种史[3]。GBS是急性软瘫的常见病因之一，临床程度轻重不一，表现为四肢对称性、弛缓性瘫痪，可在短期内迅速加重，出现呼吸肌、咽喉肌、面肌、眼肌麻痹及自主神经功能障碍等，严重时危及生命，甚至导致患者猝死。因此，探讨重型GBS的预测因素，较好地把握该病病情的发展趋势，有助于早期进行有效干预和治疗，提高GBS的治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析1998年5月至2017年12月在徐州医科大学附属医院神经内科诊断为GBS的245例患者的临床资料。所有患者根据2001年GBS的国际诊断标准[4]确诊；排除慢性GBS以及糖尿病、营养不良、中毒等引起的多发性周围神经病及临床资料不全的患者。根据文献[2]的GBS分级标准，将245例患者分为轻型组和重型组。轻型组评分0～2分，整个病程中可以独立行走；重型组3～6分，在病程中无法独立行走或需通过气管切开或气管插管进行辅助呼吸。

1.2 观察指标 收集患者性别、职业、年龄、前驱病史、首发症状、感觉障碍、面瘫、延髓麻痹、自主神经功能障碍、腱反射减弱、合并症等资料。延髓麻痹指患者存在咽反射减退或消失、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等临床表现。自主神经功能障碍指患者无明显诱因出现的血压异常、心律失常、尿便障碍等临床表现。合并症包括肺部感染、甲亢等。上述临床表现数据来自于患者病情达高峰及之前的临床资料。患者病情高峰判断标准为在整个病程中四肢肌力评分最低，或患者行气管插管或气管切开。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件，定量指标采用t检验或秩和检验，计数指标采用χ2检验；多因素logistic回归分析采用前进法。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 患者总体情况 245例患者中，男性149例、女性96例，男女性比1.55∶1，平均年龄36.76岁(12～76岁)。其中，轻型组81例(33.1%)，重型组164例(66.9%)。发病季节以夏季(40.8%)为主，其次为冬季(22.9%)。有前驱感染史144例(58.8%)，其中上呼吸道感染92例(37.6%)、腹泻63例(25.7%)、两者均有28例(11.4%)。Fisher综合征6例，包括轻型组5例、重型组1例。复发型GBS 9例，包括轻型组3例、重型组6例。合并乙肝患者16例(6.5%)，均为重型GBS。出现呼吸困难患者86例(36.4%)，行气管切开者42例(17.1%)，其中行机械通气治疗30例；气管切开持续50 d以上者7例，最长达95 d，出院时肌力恢复3级。1例患者在发病第7天时因心律失常而死亡，病死率为4.09‰。

2.2 单因素相关分析结果 结果(表1)表明：两组患者年龄≥40岁、农村居民、上肢首发、下肢首发、面神经麻痹、延髓麻痹、自主神经功能障碍、腱反射减弱和有合并症者所占比例差异均有统计学意义(P<0.05)。GBS患者中出现自主神经症状者78例(31.8%)，其中尿便障碍者35例(14.3%)，包括轻型组1例(1.2%)、重型组34例(20.7%)。有合并症者76例(31.0%)，其中肺内感染50例(20.4%)，包括轻型组2例(2.5%)、重型组48例(29.3%)；乙肝患者16例(6.5%)，均为重型。有感觉障碍者121例(49.8%)中，其中表现为手袜套障碍者61例(24.9%)、肌肉疼痛18例(7.3%)；两组差异无统计学意义。

表1 重型GBS单因素分析 n(%)

2.3 多因素logistic回归分析结果 将上述差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归模型，结果(表2)显示：年龄≥40岁(OR=2.729)、上肢首发(OR=4.372)、延髓麻痹(OR=6.468)、自主神经功能障碍(OR=5.166)、腱反射减弱(OR=5.213)及有合并症(OR=3.507)为重型GBS的预测因素(P<0.05)。

表2 重型GBS多因素logistic回归分析(前进法)

OR：比值比；95%CI：95%可信区间

2.4 预测因素数量与重型GBS的关系 分别计算预测因素在两组中所占比例。结果(图1)显示：当预测因素为0个时，重型可能性较小；当预测因素为1～3个时，重型发生率分别为49.2%、61.4%、93.5%；当预测因素为4～6个时，重型发生率均为100%。

图1 预测因素数量和重型GBS的关系

3 讨 论

延髓麻痹能使患者吞咽及咽喉部清洁能力下降，分泌物不易排出，引起呛咳误吸，造成吸入性肺炎，从而加重病情，甚至引起呼吸衰竭等。Berciano等[5]发现，延髓麻痹的GBS患者发展为重型的风险增加了16.5倍。本研究显示，重型组延髓麻痹者占50.0%(82/164)，较轻型组(16.0%，13/81)增加了5.468倍，是GBS发展为重型首位预测因素。因此，对于延髓麻痹的GBS患者，应积极诊断，排除脑梗死、多发性硬化等其他病变，针对病因，积极治疗。

腱反射是最简单的单突触深反射，由运动神经传导通路传导。GBS一般累及神经根及周围神经。运动神经纤维髓鞘较薄，而髓鞘较薄且绝缘性差的神经在免疫反应中首先选择性受累[6]，易脱失而致神经传导异常，导致腱反射减弱或消失，提示传导通路受累越严重，病情较重。本研究中重型组腱反射减弱者占73.2%(120/164)，较轻型组(45.7%，37/81)增加4.213倍。

自主神经受累是GBS预后不良的危险因素[7-8]。GBS患者自主神经功能障碍主要表现神经末梢去甲肾上腺素、肾上腺素摄取异常，导致心肌损伤、心力衰竭、急性冠脉综合征等心血管功能障碍[9]。本研究中，重型组出现自主神经功能障碍者占41.5%(28/164)，较轻型组(12.3%，3/81)增加4.166倍。心律失常及体位性低血压可直接导致死亡，是GBS死亡的主要原因之一，推测3%～10%患者死于自主神经紊乱[10]。本研究中多例患者出现过一过性或持续性胸闷症状，部分患者心电图提示ST-T段改变，经密切关察、积极治疗好转。仅1例患者在住院期间死亡，为急性心律失常。自主神经功能紊乱多出现在发病后1～14 d，且由此引起的患者死亡仅发生于疾病极期。因此，对于GBS患者，发病前2周内应密切观察，在病情进展期实施心电监护，以及时发现，降低病死率。

本研究中，重型组上肢首发者17.1%(28/164)，较轻型组(3.7%，3/81)增加3.372倍，与国内吴冬燕等[11]的报道类似。上肢首发的GBS患者病情较重的相关机制可能为：上肢肌力或感觉受累通常提示上段颈髓周围神经根受累，提示相邻的延髓段可能已存在免疫反应；上段颈髓段受累如累及迷走神经，出现自主神经症状，易引起心律失常；相邻延髓麻痹受累可引起吞咽困难及呼吸障碍。上肢首发提示炎症反应累及脑干及周围部位可能性大，发展为重型GBS可能性大。

本研究中，重型组有合并症的患者占41.5%(68/164)，较轻型组(9.9%，8/81)增加2.507倍，提示GBS患者合并其他疾病时病情加重，应提高警惕，加强治疗。本研究中合并肺内感染者50例，48例在重症组；乙肝表面抗体阳性患者16例，均在重型组；合并肠炎3例，合并甲状腺瘤1例。肺内感染者GBS病情较重的可能机制为：(1)肺内感染使患者抵抗力下降，免疫反应加重；(2)肺内感染使呼吸道内分泌物增多，尤其合并呼吸肌麻痹和延髓麻痹时，对气道分泌物的清除能力下降，加重感染；(3)肺内感染易导致呼吸功能下降，引起呼吸衰竭发生，而呼吸衰竭是GBS死亡的主要原因之一[12]。对于肺内感染的GBS患者，用大于1种有效抗感染药物，可提高其生存率[13-14]。乙肝患者GBS病情较重可能与患者免疫应答及免疫力低下有关。

吴冬燕等[11]研究发现，年龄≥40岁的重型GBS患者比例较大。本研究中，重型组年龄≥40岁者占51.2%(84/164)，较轻型组(29.6%，24/81)增加1.729倍，与吴冬燕等[11]的研究结果相似。Peric等[15]发现，老年GBS患者的病情往往更重。流行病学调查发现，GBS的发病率随着年龄的增长逐渐增加[16]，可能与老年患者的免疫功能下降及免疫调节能力降低有关[8]。荷兰GBS一项大型回归性研究[17]发现，年龄50岁以下、前驱感染血清学证据较少的患者多为轻型，认为老年GBS患者受累部位以周围神经末梢为主，且轴索损害常较重，发展为重症的可能性大[18]。

综上所述，年龄≥40岁、延髓麻痹、上肢首发、自主神经功能障碍、腱反射减弱、有合并症是GBS发展为重症的预测因素，而且随着上述因素的增加，发展为重型GBS可能性加大。结果提示，当GBS患者出现上述中1个预测因素时，就应积极处理，并密切监测，积极预防其他预测因素出现。对于延髓麻痹者，注意预防吸入性肺炎，早期鼻饲饮食，加强营养，提高抵抗力；对于合并自主神经功能障碍者，密观病情变化，重视心电监护和心理干预，鼓励患者树立信心和勇气战胜疾病；对于肺内感染者，积极预防及处理，积极应用抗生素，必要时气管切开。此外，丙种球蛋白和血浆置换对于抑制免疫反应、延缓病情、改善预后有明确意义。