远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术胃排空障碍的影响因素分析

白 斌， 蔡 慧， 聂明明， 马立业， 印 慨

海军军医大学长海医院普通外科，上海 200433

在远端胃切除术后消化道重建方式中，以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y重建较常见。Roux-en-Y重建较Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ降低了术后吻合口漏、反流性食管炎、残胃炎、胆汁反流等并发症的发生率，目前被更广泛应用于远端胃切除后消化道重建[1-4]。然而，文献报道，Roux-en-Y重建后胃排空障碍(delayed gastric emptying，DGE)的发生增加，远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术后约15%的患者出现DGE[5-6]，高于Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ重建术后[7]。Roux-en-Y重建后出现的DGE也称为Roux Y综合征。

DGE一般发生于Roux-en-Y重建术后6周，患者无吻合口狭窄，临床表现为腹胀、餐后腹痛、恶心、呕吐等，结合患者临床表现及上消化道碘水造影、胃镜检查可明确诊断。DGE患者经禁食、水，肠内、肠外营养支持等处理后，病情多在2个月内缓解[8]。

DGE的发生延迟了胃癌患者的术后康复及辅助治疗的时间，影响患者预后，同时增加了患者的住院费用。因此，对DGE相关因素的研究有助于改善患者预后，并节约医疗资源。目前，研究认为，DGE的相关危险因素包括淋巴结清扫范围[9]，结肠前或后的胃肠吻合[6]、Roux-en-Y重建中Roux段过长、体质指数(BMI)较大[8-10]、迷走神经切除[11-12]、传统开腹手术[13]等，但缺乏系统分析。本研究通过回顾性分析近年来在我院行远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术的胃癌患者的相关临床病理资料，来分析远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术后DGE发生的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月1日至2018年12月1日在长海医院普通外科因胃癌行远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术的256例患者。纳入标准：(1)术前经胃镜活检诊断为胃腺癌；(2)术中淋巴结廓清范围达D2；(3)术中采用结肠后吻合方式，并离断迷走神经；(4)Roux-en-Y吻合中输入袢与输出袢同向蠕动。排除标准：(1)其他器官肿瘤转移；(2)术后病理显示肿瘤切缘阳性；(3)急诊手术治疗；(4)淋巴结D1、D3切除；(5)术前存在幽门梗阻。根据日本第15版《胃癌处理规约》、第5版《胃癌治疗指南》[14-16]及WHO消化系统肿瘤分类标准对胃癌术后病理标本进行诊断、分型、分期及临床进展程度分期。

1.2 手术方式 根治性远端胃大部切除后，于结肠后行残胃、空肠吻合，在距吻合口肛侧40 cm处行空肠-空肠Roux-en-Y吻合。

1.3 术后DGE纳入标准 根据文献[5-6,17]，DGE患者的纳入标准为：(1)术后，患者餐后腹痛、腹胀、恶心、呕吐；(2)术后留置胃肠减压管时间超过7 d；(3)拔除胃管后因不能进食或辅助检查证实DGE并再次留置胃管。诊断为远端胃癌术后DGE的患者均行上消化道碘水造影，必要时行胃镜检查，以明确诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，其中分类变量采用χ2检验，连续变量采用t检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 术后情况 256例患者中，28例(11%)术后出现DGE，术后住院6～42 d，平均住院20 d。其中，6例患者在胃镜下留置鼻空肠营养管，行肠内营养支持。

2.2 DGE发生与临床病理特征的关系 结果(表1，表2)显示，糖尿病患者DGE的发生率(17.4%)高于非糖尿病患者(9.5%，P=0.027)；肿瘤位于胃下1/3患者DGE的发生率(13.6%)高于肿瘤位于胃中1/3的患者(4.9%，P=0.036)；临床Ⅰ+Ⅱ期患者DGE的发生率(8.1%)低于Ⅲ+Ⅳ期的患者(18.3%，P=0.019)。术后发生DGE的患者糖尿病时间更长，血糖浓度更高，白蛋白浓度更低(P<0.05)。DGE的发生率与患者的性别、年龄、烟酒史、心肺疾病、BMI、肿瘤大小、分期及淋巴结转移之间无相关性。

表1 DGE发生与患者一般情况之间的关系

*术后1 d

表2 DGE发生与肿瘤临床病理特征的关系

2.3 DGE与手术情况的关系 结果(表3)显示：DGE的发生与手术方式、手术时间、术中出血量及术中是否输血之间无相关性。

表3 DGE与手术情况之间的关系

3 讨 论

DGE较远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术的其他并发症(如吻合口漏、胰瘘、胆汁反流)的严重程度轻，但发生率仍为10%～30%[7]。本研究回顾性分析256例胃癌行远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术患者的相关危险因素。

本研究发现，糖尿病患者术后DGE的发生率(17.4%)较非糖尿病患者(9.5%)高(P=0.027)，提示患者血糖控制不佳与胃癌患者术后DGE的发生相关。以往研究[18-20]表明，非手术的糖尿病患者DGE的发生可能与其长期高血糖导致自主神经病变，胃动素分泌和释放被抑制有关。本研究进一步发现，患糖尿病诊超过10年(包括10年)的患者术后DGE的发生率高于患糖尿病不到10年的患者，分别为30.0%、7.7%(P=0.048)，说明罹患糖尿病时间越长，胃癌术后DGE的发生率越高，验证了DGE发生与糖尿病患者的自主神经病变的相关性；同时发现，发生DGE的患者术后第1天血糖高于未发生DGE的患者(P=0.049)。一项meta分析[21]发现，术后第1天血糖水平大于或等于8 mmol/L时，术后DGE的发生率明显升高。

研究[8]表明，胃癌患者的肿瘤位置是Roux-en-Y吻合后DGE发生的相关因素。对于肿瘤位于胃中1/3时，手术切除范围存在争议。有研究[21]认为全胃切除可以保证足够的切除范围，但也有研究[22]认为在保证足够切缘的情况下，远端胃大部切除可以满足根治手术效果并提高患者生活质量。因此，本课题组对部分胃癌位于中1/3的患者进行了远端胃大部切除术，这类患者DGE的发生率(5%)小于胃下1/3的患者(14%，P=0.036)，可能与前者残胃容量更小有关，提示相对小的残胃可能是避免DGE发生的保护因素之一。研究[8,10]表明，术后残胃较大会增加DGE的发生。因此，在行根治性远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建时，应避免留下较大的残胃。

本研究纳入Ⅰ+Ⅱ期胃癌患者185例、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者71例，其术后DGE发生率为8.1%和18.3%(P=0.019)。Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者多合并贫血、低蛋白血症等营养不良表现，引起术后胃肠壁及吻合口水肿，导致局限性的胃肠运动功能障碍，增加DGE发生的机会。研究[23]发现，当胃癌术后白蛋白浓度大于30 g/L时，患者术后DGE的发生率较低(P<0.05)。本研究发现，术后发生DGE的患者术后第1天白蛋白约为31.00 g/L，而未发生DGE的患者约为32.62 g/L(P=0.035)，与上述研究结果相似。

综上所述，糖尿病(尤其是病程更长者)、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者、肿瘤位于胃下1/3及营养不良是胃癌患者行远端胃大部切除联合Roux-en-Y重建术后发生DGE的相关危险因素，建议临床围术期采取相应措施，以防止术后DGE的发生。然而，本研究为单中心回顾性研究，手术方式的选择在医师间存在主观差异，且未与其他消化道重建术式进行比较，须在后续工作中加以完善。