低强度聚焦超声促进子宫复旧的疗效研究

王正平 王玉慧 曹倩倩 薛梦玲

作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院产科

随着二胎政策的开放，经产妇越来越多，产后并发症的发生率也随之升高。其中子宫复旧不全导致的产后出血等并发症在临床中也越来越常见。目前临床上对子宫复旧不全的首选治疗是使用子宫收缩剂或中成药，但常难以达到令人满意的效果。低强度聚焦超声作为一种新型的无创治疗方法，可以加快产后子宫复旧速度，缩短阴道流血时间，在促进子宫复旧中的作用逐渐受到认可。本研究观察低强度聚焦超声治疗后产妇子宫复旧的效果及使用的安全性，旨在为低强度聚焦超声在临床上更广泛应用提供客观依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年11月至2017年6月在本院产科住院分娩的产妇554例，年龄21～47岁，孕周37～42周，无妊娠合并症及并发症，单胎活产。根据分娩方式不同分为剖宫产组200例和阴道分娩组354例；根据是否初产妇分为初产妇组347例和经产妇组207例；根据是否初产妇及分娩方式不同分为初产妇剖宫产组105例、初产妇阴道分娩组242例、经产妇剖宫产组95例和经产妇阴道分娩组112例4组。剖宫产组均行硬膜外麻醉下经腹子宫下段剖宫产术，产妇术中、术后生命体征稳定，产后均母乳喂养。排除标准：（1）产时及产后出血量＞500ml的产妇；（2）有凝血功能障碍者；（3）产妇局部皮肤有感染、破溃、大庖等皮肤病；（4）合并结缔组织疾病及瘢痕体质者；（5）腹部胀气严重或重度肥胖不能触及宫底者；（6）诊断为梅毒、乙肝病毒携带者、艾滋病等传染病者；（7）剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术者；（8）剖宫产术式为纵切口者；（9）患有全身系统疾病且病情未得到控制者；（10）胎盘残留、胎盘早剥、前置胎盘者；（11）患有妊娠期肝内胆汁淤积症者。

1.2 方法

1.2.1 仪器 韵产康CKC100超声波子宫复旧仪（重庆海扶医疗科技股份有限公司），为台车式可移动床旁治疗设备，由主机与治疗枪组成。定时时间（2 700±10）s（在满量程时误差±10s），输入功率≤100VA，治疗枪输出声功率≤10W，治疗枪超声换能器规格为SR50，口径50mm，超声频率0.8MHz，治疗探头入射声强为0.2W/cm2；超声治疗探头均为一次性可替换套，避免产妇交叉感染。

1.2.2 医用超声耦合剂 型号 KL-250Ⅱ型，杭州凯普乐医疗器械有限公司生产。

1.2.3 治疗方法阴道分娩及剖宫产产妇均在分娩后满24h治疗。根据产妇子宫在腹壁的投影位置确定治疗区域并标记，治疗区域涂抹超声耦合剂，在超声探头前方安装一次性套头，将治疗枪透声窗置于产妇腹壁治疗区域，稍用力按压超声探头，使其完全与腹壁贴紧，触及宫底，使用摇柄法进行治疗。若患者无特殊不适，则按一定路径在治疗区域（子宫部位）内移动超声探头进行治疗，超声探头在治疗区域内每个部位停留约2min，直至治疗路径覆盖整个治疗区域。治疗时间20min。

1.3 观察指标 （1）宫底高度：治疗前产妇排空膀胱，平卧于病床上，缓慢按摩下腹部子宫区域，使子宫收缩，用皮尺测量耻骨联合至宫底距离为宫底高度（cm）。超声治疗结束后再次测量宫底高度并记录。（2）宫底下降指数：宫底下降指数=（治疗前宫底高度-治疗后宫底高度）/治疗前宫底高度×100%。（3）心率：正常心率范围为60～100次/min，若心率减慢或加快应放缓操作动作，密切观察是否出现不良反应；若心率＜50次/min或＞120次/min，则停止操作。（4）血压：正常血压范围为收缩压90～140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压 60～90mmHg；在治疗期间产妇出现宫缩时血压轻度升高为正常现象，当收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg，收缩压＜80mmHg或舒张压＜50mmHg时需停止操作，关注患者是否有其他症状。（5）呼吸：正常成年人呼吸频率为16～20次/min，若治疗期间产妇呼吸频率＜12次/min或呼吸频率＞24次/min时，则停止操作。（6）脉博血氧饱和度：当脉博血氧饱和度＜94%时要立即停止操作。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组产妇治疗前后宫底高度比较 4组产妇治疗后宫底高度均较治疗前下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 4组产妇治疗前后宫底高度比较（cm）

2.2 宫底下降指数比较 剖宫产组产妇宫底下降指数为（6.66±4.33）%，低于阴道分娩组的（7.43±4.13）%，两组比较差异有统计学意义（t=-2.059，P＜0.05）。初产妇组和经产妇组宫底下降指数分别为（7.16±4.21）%和（7.14±4.25）%，两组比较差异无统计学意义（t=0.045，P＞0.05）。

2.3 不良反应 所有产妇治疗过程中均持续心电监护，生命体征平稳，仅有1例出现血压稍低（101/51mmHg），但无头晕等临床症状；治疗时产妇和操作者均可感受到子宫收缩明显；多数产妇诉治疗期间宫缩次数增多，腹部有酸胀感，治疗过后产后疼痛缓解。个别产妇腹壁皮肤发红，观察半小时后恢复正常。

3 讨论

子宫复旧是指胎盘胎膜组织娩出后子宫恢复至妊娠前状态的过程，时间一般为6周，以宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生为主。子宫复旧不良是指某些因素导致产后子宫复旧延迟[1]，容易引发产后出血。

目前临床上对子宫复旧不全的治疗方案是使用子宫收缩剂，缩宫素是首选药物。其他包括口服中成药物，如鲜益母草胶囊、葆宫止血颗粒。使用子宫收缩剂虽可取得一定的治疗效果，但疗程较长，治疗效果也经常难以令人满意。

低强度聚焦超声是一种使用频率和剂量较低的超声波，作为新型无创的治疗方法更多地被用于理疗领域。Ter等[2]在1978年初次发现超声可以引起妊娠小鼠子宫收缩。为了寻找合适的治疗频率与声强，张瑛等[3]在2007年进行了相关的研究，以离体大鼠子宫肌为研究对象，发现在频率为0.8MHz，声强为2W/cm2，辐照时间为10min时，子宫肌的收缩频率、幅度、张力及活动力达到最大。Lan等[4]的实验进一步证实了张瑛等的观点。

王文平等[5]在动物实验的基础上，以人产后离体平滑肌条为研究对象，发现在超声辐照后，人产后离体子宫平滑肌的收缩频率、幅度、张力及活动力都有相应的增加。2014年王龙琼等[6]亦发现在低强度超声治疗下，剖宫产及阴道分娩产妇产后子宫复旧时间均缩短，产后恶露结束时间亦缩短。

本研究中4组产妇治疗后宫底高度比治疗前均有明显下降，且治疗过程中产妇生命体征稳定，安全性好。结合上述多个试验研究结果，可见低强度聚焦超声在促进产后子宫复旧方面有积极作用，其作用主要与以下机制有关：（1）增加子宫组织中雌激素受体（ER）和细胞周期素E（cyclin E）蛋白表达。王丹等[7]研究发现，在受到体外低强度超声辐照后，与对照组相比，辐照组大鼠子宫组织细胞ER免疫组化阳性细胞百分比高，cyclin E阳性表达率高，推测低强度超声促进子宫复旧可能与增加大鼠子宫组织ER和cyclin E表达有关。亦有研究表明聚焦超声的热效应可以直接改变细胞超微结构，调控雌孕激素受体的表达[8]。（2）促进细胞外Ca2+内流。研究表明超声波可产生声流、声学空洞和声微流，当其发生于细胞边缘及细胞周围液体时，细胞膜的通透性可直接改变[9]。王文平等[10]研究也显示超声波促进子宫平滑肌的收缩可能与其改变细胞膜对Ca2+的通透性有关。研究发现Ca2+内流可能与电压依赖性钙离子通道的激活有关[11]。（3）促进子宫平滑肌细胞内间隙连接蛋白43（Cx43）的表达。Cx43是一种重要的细胞间隙连接蛋白，在子宫平滑肌细胞胞质和包膜表达，保证对子宫肌细胞间收缩的控制。兰瑞红等[12]研究发现用低强度超声辐照大鼠在体子宫10min，辐照组Cx43的表达明显强于非超声辐射组。（4）对子宫组织中组织内皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）平衡的调节[12]。ET-1是一种缩血管活性多肽，NO是一种子宫血管扩张剂，它们通过合成与释放的动态平衡来调节子宫收缩与舒张。张艳霞等[13]研究证实低强度超声能够促进子宫组织中ET-1含量的增加，使ET-1与NO的平衡处于更适合促使子宫收缩的状态。（5）增加子宫肌层及内膜中缩宫素受体（OTR）的表达。张艳霞等[14]以药物流产后早孕大鼠为模型，发现超声治疗组大鼠子宫组织OTR呈强阳性表达，而对照组呈弱阳性，从而推测低强度超声促进子宫复旧与子宫组织中OTR的表达增加有关[14]。

本研究结果显示，剖宫产组产妇宫底下降指数低于阴道分娩组，可能与剖宫产术后子宫肌层受损，收缩能力降低，导致子宫缩复减弱有关。另外由于剖宫产产妇腹壁及子宫下段切口愈合需要时间，开始使用低强度聚焦超声的时间点尚需要进一步研究。