杨继兵辨治哮喘非急性发作期用药规律及经验

汪 琳，杨继兵

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

支气管哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，为临床常见病及多发病，近年来哮喘平均患病率呈上升趋势[1]，已成为严重危害公共健康的慢性疾病，不仅对患者的生命健康有不良影响，而且显著降低了患者的生活质量，对医疗卫生支出也造成一定负担。因此，控制哮喘病情，减少急性发作次数，改善患者远期预后尤为重要。

传统的抗哮喘药物具有不同程度的副作用[2]，且仍有部分患者对此类药物治疗不够敏感。新型抗哮喘治疗有抗原免疫治疗、以炎症物质为靶点的生物制剂如美博利单抗等以及支气管热成型术，但该类疗法具有价格较贵、国内尚未广泛运用、副作用及疗效不明确等缺陷[3]。目前，我国哮喘患者的病情控制情况仍不容乐观。临床观察及文献研究表明中医药对于哮喘，尤其是非急性发作期患者具有良好的疗效，可减少急性发作次数，降低激素等药物的使用，且不良反应较少[4-5]。

中医药治疗支气管哮喘有着悠久的历史，治法灵活多变，传统的辨证方法以八纲辨证为主，随着医学的进步也发展出了新的辨治思路。如陈志刚[6]运用六经辨证辨治太阳病、阳明病及太阴少阴病取得良好疗效。林秩群等[7]认为哮喘是支气管的风湿病，并在“脏腑风湿”理论指导下运用独活寄生汤、阳和汤等进行辨治，提高了哮喘的治疗效果。

杨继兵教授系江苏省中医院呼吸科副主任中医师，医学博士，南京中医药大学第一临床医学院诊断学教研室主任，副教授，江苏省中西医结合呼吸病专业委员会委员、活血化瘀专业委员会委员。其曾师从国医大师周仲瑛，从事呼吸系统疾病临床工作近30年，主持参与多项哮喘相关课题研究，对中西医结合治疗支气管哮喘有着丰富的经验，擅长运用中医药治疗支气管哮喘及其合并症等，现将其用药经验总结如下。

1 基本资料

收集杨教授自2016年9月—2018年4月门诊辨治支气管哮喘验案120例，均为非急性发作期。证型判定参考2012年支气管哮喘中医诊疗专家共识。

1.1 证型分布及用药情况

使用Excel 2016统计，120例哮喘中，其中痰哮证58例，占48.3%，虚哮证26例，占21.7%，肺脾气虚证24例，占20.0%，肺肾两虚证12例，占10.0%。120例病案中共使用中药123种，共计1737次，处方中中药最多21味，最少9味，使用频次在10次以上的药物从高到低依次为炙麻黄、射干、苏子、炒白术、杏仁、蝉蜕、南沙参、浙贝母、防风、乌梅、黄芪、前胡、茯苓、枇杷叶、辛夷、桔梗、陈皮、川芎、山药、甘草、荆芥、麦冬、苍耳草、款冬花、薏苡仁、太子参、黄芩、连翘、郁金、葶苈子、藿香、赤芍、吴茱萸、黄连、五味子、玄参、厚朴、罗布麻叶、牛蒡子、诃子、干姜、僵蚕、白前。

1.2 用药种类及频次统计

各类药物使用频率及代表药频次的比例情况，代表药频次按由高到低排序见表1，具体药物分类参考《中药学》[8]。其中药物味数最多的为清热药，共22味，其次为化痰止咳平喘药21味，补益药20味，解表药13味，余下药物味数均较少。在使用频率上，用药频率最高的是化痰止咳平喘药，频率为24.24%，解表药使用频率为20.03%，补益药及清热药频率稍低，分别为18.71%和12.84%。

2 用药特点及经验总结

2.1 祛风化痰，标本兼治

支气管哮喘为一种发作性疾病，发时喘息哮鸣，呼吸困难，平时则如常人。中医认为“哮喘专主于痰”。《症因脉治·哮病》有“哮病之因，痰饮伏留，结成案臼，潜伏于内”的记载。《诸病源候论》曰：“胸隔痰饮多者，嗽而气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声。”本病病机为伏痰夙根遇感引触，痰气搏结，壅阻气道，阻塞气机，肺管狭窄，通畅不利，宣降失常，内外相感，发为哮喘。目前普遍认为风痰内伏是哮喘反复发作的根本原因。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，发作期与非急性发作期应分期论治。杨教授认为即使患者处于非急性发作期，症状不显著，但从现代医学角度，其气道高反应性及气道慢性炎症仍持续存在[9]。故对于非急性发作期患者仍需标本兼治，“风”为哮喘诱发的因素，“痰”既是哮喘的宿根，也是哮喘的病理因素，标为外邪，本为伏痰，治以祛风化痰，故解表药及化痰止咳药物使用频率最高，分别为24.24%和20.02%，且在解表药的使用上，以具祛风作用的解表药为主，如蝉蜕、辛夷、防风等。荆芥、防风为一组常用药对，因其既能解表，又具有一定的解痉功效，研究表明小气道的痉挛为哮喘症状持续存在的原因之一。对表虚易感的患者同时应兼顾扶正，辅以玉屏风散加减[10]，药理研究表明玉屏风散有调节免疫力的功效。由统计可知生黄芪、炒白术、防风使用频次均较高。化痰方面常用药物为苏子、杏仁、前胡、紫菀、百部、款冬花等，因杨教授认为根据“咳而上气，喉中水鸡声”及后世医家的认识，其病机以气逆为主，故多采用降气化痰之品或选用苏子降气汤加减，研究表明苏子降气汤对哮喘急性发作疗效确切，且对肺功能有一定改善[11]。对伴有喘息胸闷者，予以炙麻黄配伍杏仁及射干，取射干麻黄汤及三拗汤之意，麻黄宣肺为要，杏仁射干降气为主，宣降合法，肺气调畅，消痰下气平喘甚妙。血压偏高患者，使用麻黄时应注意配伍罗布麻叶降压镇静利尿。

表1 各类药物使用频率及代表药频次分析 (n)

2.2 重视体质，脱敏调体

现代医学认为哮喘是一种复杂的，具有多基因遗传倾向的疾病，宋·许叔微在《普济本事方》中云：“此病有苦至终身者，亦有母子相传者。”体质是由先天遗传及后天获得的形态结构、功能活动方面固有的、相对稳定的个体特性。先天禀赋是体质形成的基础，而体质因素又决定了对某种疾病的易感性及疾病过程中的发展倾向。杨教授认为禀赋特点为哮喘发病的条件之一，2009年颁布的《中医体质分类与判定》[12]将体质分为九种类型，研究统计结果提示，哮喘患者体质以特禀质为主[13]。特禀质以先天失常，常见过敏反应为特征。因此，在治疗上，脱敏调体法收效良好。杨教授常用乌梅、防风、蝉衣、南沙参针对特禀质脱敏调体兼扶正，与国医大师王琦的“脱敏平喘汤”有异曲同工之妙[14]。统计显示，上述药物使用频次均在50次以上。此外，文献研究结果提示补益药、清热药、化痰止咳平喘药、解表药是中药抗过敏的主体[15]，这些药物在杨教授处方中占主要地位，使用频率共计75.82%。然特禀质只是诸多体质中的一种，杨教授也强调临床辨治千变万化，常有其他体质，甚至夹燥夹湿，处方也不可拘泥，应“知犯何逆，随证治之”。

2.3 顾护脾胃，运化水湿

补益药用药频率位居第3，占18.71%，尤以补气健脾药为主，杨教授认为支气管哮喘治疗中，顾护脾胃尤其重要，观金匮《痰饮咳嗽病脉证治》，痰饮水湿为咳嗽气喘的主要病理因素，脾胃为水谷之海，主运化水湿，脾失健运，水液代谢失常，积聚而成痰饮水湿，每受外邪引动，痰饮水湿等上犯肺系，则喉中哮鸣，喘息气逆。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃健运，水湿得运，肺系不受痰饮扰动。此外，哮喘作为一种需要长期用药的慢性疾病，脾胃为后天之本，气血生化之源，在治疗上也应注意脾胃功能的保护，取培土生金之意。常用药如炒白术、生甘草、黄芪、太子参等，同时可配伍少许利水渗湿药和化湿药，如茯苓、薏苡仁、厚朴等。一健一渗，水湿有出路，脾可健，湿可去，饮可化，诸恙悉除。表1中利水渗湿药及化湿药使用频率共计6.33%。

2.4 兼顾哮喘合并症

临证所见，哮喘患者多伴有其他疾病或不适主诉，对于混杂其中的哮喘合并症应该识别并加以重视。研究表明哮喘患者常患有鼻炎鼻窦炎、胃食管反流、湿疹等合并症，此类合并症可影响哮喘患者病情的控制[16-17]。杨教授认为西药治疗常不能兼顾多个方面，在方剂中辅以针对合并症的治疗对哮喘症状改善大有裨益。对于合并有鼻炎鼻窦炎的患者，加用苍耳草、辛夷、白芷等宣肺通窍药物，对于合并胃食管反流的患者，可合用左金丸或旋覆代赭汤，对于湿疹症状患者，合用利水渗湿药，如薏苡仁、泽泻、白鲜皮、地肤子等，有抑郁倾向的患者，可用郁金、合欢花解郁，辅以理气之品。

2.5 合理运用活血药物

《血证论》云：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”可知瘀血也是哮喘发病的重要因素。瘀血既成，胶着难去，故在治疗哮喘上也强调活血药物的合理应用，活血化瘀药使用频率为4.09%。一方面，哮喘属于慢性疾病，病程多较长，根据叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”的理论，气逆及气虚等均可致瘀血形成，且与痰互结藏于膈膜，结成窠臼，此为哮喘久发频发、缠绵不愈的主要的病因病机，应用活血化瘀药可化无形之瘀，调畅气机，阻滞有形之瘀形成，防止病进[18]。另一方面，杨教授学习经方大师胡希恕的理论经验，根据哮喘患者病情多在夜间加重的特点，重视瘀血在哮喘发病中的作用[19]。常用药如赤芍、川芎、郁金、地龙、当归等，或选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，收效良好。临床研究也表明大柴胡汤合桂枝茯苓丸配合吸入型糖皮质激素治疗能够有效提高疗效、降低复发率[20]。

3 结语

目前GINA指南强调对支气管哮喘的分级治疗，即对于不同分期、不同程度的患者予以针对性的治疗措施，而处于缓解期的患者，可不予治疗。杨教授认为，从中医理论角度，即使患者处于缓解期，其疾病的宿根仍然存在，因此，可常服中药调养，甚至可辅以穴位贴敷、冬令膏方等，研究也表明中西医结合的哮喘社区疾病管理可减少哮喘发作、保持长期稳定、提高患者生活质量等[21]。同时，在哮喘治疗中，健康宣教也十分重要，需提醒患者注意防护，避免接触诱发哮喘的物质、气体等，清淡饮食，避免感寒，调畅情志。用药应尽量避免使用动物药、虫类药物等，因异体蛋白极有可能成为哮喘的过敏原，导致哮喘发作或加重。总之，哮喘是一个需要综合治疗与管理的慢性疾病，临证处方应多因素考虑，辨体、辨病、辨证相结合。