针刀松解联合McKenzie疗法治疗腰椎间盘突出症疗效观察

杜锦洪，陈海波，郑洵，曾庆强

（汕头市中医医院，广东 汕头 515031）

腰椎间盘突出症是引起腰背及下肢疼痛的最常见和多发的脊柱疾病之一，严重者可伴有下肢肌肉力量减退、皮肤感觉减弱甚至瘫痪等严重临床症状[1]。其临床治疗分为手术摘除椎间盘和保守治疗，保守治疗措施包括中医针刺、艾灸按摩、美式整脊，手术治疗有神经损伤、感染等手术并发症，费用高，接受率低。针灸、推拿、理疗等较慢，需更长的治疗时间。在中医中，腰椎间盘突出症归属于“腰腿痛”“腰肌损伤”“腰痹病”同一类别，疏通经络是基本治疗方法。针刀结合了外科手术的刀，其具有镇痛和疼痛缓解，释放粘连，又结合针灸治疗的针，有刺激穴位、疏通经络作用[2]。通过松解腰臀髋、大腿小腿周围肌肉、筋膜硬结和钙化关节囊，降低局部肌张力，增加神经根的移动度，减少椎间盘的压力，降低了神经根及周围软组织的水肿，达到平衡腰椎周围软组织目的。

麦肯基疗法是新西兰的罗宾·麦肯基专门开发用于治疗颈、肩、背部和腿部疼痛的技术。该治疗因其无痛、快速、非侵入性和显著效果，在康复医疗中广受欢迎。它可以在家里和在公司中实施。患者易于接受，易于掌握。通过将针刀平衡松解与麦肯基疗法结合应用于腰椎间盘突出症病人治疗中，取得较好的短中期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月-2018年12月收治的110例腰椎间盘突出症患者作为观察对象。所有患者均经CT或MRI检查诊断为腰椎间盘突出，有典型临床体征并且没有马尾综合征。男47例，女63例，年龄27岁-64岁，平均（47.6±5.63）岁，病程3年-10年，平均（5.14±1.67）年。

纳入标准：符合《中医证候诊断和疗效标准》[3]和《临床诊断指南：骨科分册》[4]中的相关诊断标准；直腿抬高试验阳性（≤60°），加强试验可阳性。颈部屈曲试验可合并阳性，膝关节和跟腱反射减弱或消失，对应受损神经区域皮肤感觉过敏或迟钝；小腿足趾肌肉无力和肌肉萎缩；受限的腰椎运动，椎旁压痛可至下肢。排除标准：严重高血压、严重肝肾系统、不稳定冠心病和其他心脑血管疾病；有活动性肝炎等传染病；骨结核、骨肿瘤、精神疾病患者；未控制的感染；糖尿病血糖≥10 mmol/L；凝血功能异常，如血友病及各种凝血因子缺乏；不受控制的活动性炎症，如强直性脊柱炎（AS）和类风湿性关节炎（RA）等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 针刀治疗 患者体位：俯卧位，身体放松，腹部垫枕。固定操作点：（1）椎间孔的外口：棘突的最高点约为2 cm-3 cm、关节最高点的外1 cm插入，刀刃略微倾斜于内侧表面，到达横突根部后，在它的上边缘，椎间孔外腔的硬化组织予纵向剥离，并且针刀横向摆动。（2）上下关节突关节：离后背正中线约2 cm，触压寻找关节突，针刀皮肤进入，首先切开浅肌筋膜，松开紧张的筋膜，到达骨表面并轻轻抬起针刀，纵行切开横向摆动铲切关节突上增厚变性软组织，如周围可探及硬结，同法操做。侧隐窝：责任椎间隙约1 cm-1.5 cm。在插入针之后，刀刃稍微穿透，到达关节突的内侧表面，然后刀刃移动到内侧并靠近关节突内边缘，切割骨表面，松开侧隐窝的变硬组织，并探测下面椎板的上边缘。注意贴紧骨骼表面，深度以出现落空感为度。（3）棘间韧带：针刀在标记处垂直进针，在责任椎间隙节段棘突间逐层穿过皮肤到达棘间韧带，略微抬起针刀后，刀刃线旋转90°，垂直脊柱纵轴切下2刀-3刀，针下感棘间韧带松弛，阻力感消失，如果患者有一个酸胀的效果则更好，如果没有可以插提几下；（4）责任腰椎横韧带：垂直进入，针距离责任椎间隙段棘突中线约3 cm，直至横突水平，旋转刀口线90°，切割3针-4针，针下阻滞感松软为度。可选操作要点：梨状肌体表投影位置、坐骨结节绳肌附着点、患侧骶髂关节、腓肠肌附着点等，根据需要，根据针刀治疗原则处理。针刀后，按压15 s，纱布覆盖，病床休息10 min，第2周重复治疗（如有必要）。上述操作时，固定点每个部位应更换一次针刀，减少感染及因针刀切割变钝后影响操作。

表1 治疗前后VAS、JOA评分比较（Mean±SD，分）

1.2.1.2 麦肯基疗法 针刀后当天晚上即可开始行麦肯基疗法，动作采取卧位伸展、肘撑位、站立位伸展。每个动作持续1 min，间隔1 min，重复3次。每天2次。

1.3 观察指标 评价时间：治疗前、治疗2周后、治疗4周后；视觉模拟疼痛评分（VAS）[5]；日本骨科学会下背疼痛评分[6]；VOA分数与疼痛呈正相关，JOA评分与下腰部功能呈负相关。根据《中医病证诊断疗效》的标准来判断疗效。治愈：腰腿痛消失，直腿抬起70°以上，能恢复原工作。改进：下背部和腿部疼痛，提高腰部功能。不愈：症状体征无改善。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用配对t检验。采用SPSS 19.0统计软件，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗后临床疗效 其中110例随访患者，针刀1次-2次。62例治愈（56.4%），46例好转（41.8%），未愈2例（1.8%）。

2.2 治疗前后VAS、JOA评分比较 治疗2周和4周后，患者的VAS和JOA评分较治疗前（P＜0.05）显著低。见表1。

3 讨论

通过以上研究，笔者总结这110例中，2例无明显效果，分析总结2例患者均伴有明显的骨质疏松，其中之一是伴随胸椎12、腰1陈旧性压缩骨折，治疗效果差，考虑骨质疏松和压缩性骨折、后凸驼背畸形，椎体排列顺序的明显改变相关。62例（56.4%）治愈，46例（41.8%）好转（显效），整有效率为98.2%。在VAS评分和JOA评分，治疗后有显著差异，治疗2周后较治疗前显著较高，而治疗4周后也更好于治疗前，表明针刀平衡松解和麦肯基训练治疗不仅可以显著减轻患者的疼痛程度，改善患者的生活、工作、运动能力，效果是稳定的，中间阶段（4周）也无明显复发。腰椎间盘突出症，中国医学认为疾病原因包括寒、风、热、湿入侵腰、扭伤、拉伤、摔伤、肝肾不足、气血两虚等，这是由气血亏虚和停滞造成的，它可以归结为“不通则痛”“不荣则痛”。治疗上，中医辨证复杂，用药繁复，同病异治，让不谙中医骨伤者如堕云雾，不知所从，至于理疗则种类繁多，设备昂贵，患者治疗次数较多，疗程长，医疗费用高。西医治疗主要是手术治疗，创伤比针刀大，并有许多并发症。虽然微创技术的不断发展，可成本高，且老年患者有明显的局限性。

现代医学认为，腰椎间盘突出症是椎间盘突出导致的脊柱不稳定造成的。周边组织的损伤影响腰椎、神经功能，最终导致腰椎疼痛等症状。其病理是：纤维环髓核破裂溢出。朱汉章教授认为，腰椎间盘突出症的根本原因是椎间隙在椎间盘突出后的减少，引发腰椎不稳，继发后关节半脱位，腰椎周围相关的肌肉和韧带受损，脊柱周围的张力失去相对平衡，慢性摩擦和挤压的神经根引起水肿和局部血液供应的病症[7]。针刀松动周围组织，可恢复改善神经根活动度，韧带、关节囊和退化性结节经过松解后，可降低局部剪切力、张力，重塑平衡而达到治疗目的。

在脊柱运动中，麦肯基认为，脊柱反复屈曲、弯曲姿势的长期保持，迫使髓核后移，是椎间盘疾病的常见原因[8]。当总结腰痛病因时，它被分为三种综合征：椎间盘移位综合征、功能不良综合征、姿势综合征。而三者的最终演变结果都为局部组织失衡。这与针刀理论不谋而合，麦肯基疗法通过伸展运动，对体位的调整和反复训练，降低了椎间盘的剪切力，促使椎间盘回纳，直接减弱了对神经根的压迫，再者患者的自我学习和训练，化被动为主动，减少了对医师、医疗设备的依赖，通过对姿势反复训练和保持，对脊柱周围软组织平衡的形成和稳定具有积极的作用。

通过对以上临床病例的治疗观察及治疗后随访，针刀治疗松解以解决局部软组织不平衡及神经根压迫，治疗后指导患者自行McKenzie疗法，循序渐进加强锻炼，患者腰部及下肢疼痛明显缓解，体征明显改善，生活能力提高，且治疗4周后大部分患者未见复发，疗效较治疗2周时进一步改善，说明中期疗效明确，针刀治疗方法步骤有规律可循，重复性强，益于医者操作；McKenzie疗法简便易学，不受设备及地点限制，便于患者练习，两者结合相得益彰，值得推广应用。