结构化教学法在孤独症谱系障碍儿童精细动作训练中的作用分析

黄婉茹

（东莞市第八人民医院，广东 东莞 523000）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）是一类神经发育障碍性疾病。其主要临床症状表现为社会交往障碍、沟通障碍以及兴趣范围狭窄和刻板的行为模式[1]。目前对ASD儿童尚缺乏有效的医学干预手段，教育干预是其康复的主要途径。环境调整策略（environment modification）是ASD教育训练的策略之一，旨在通过改变ASD儿童所在的外部环境，用更适合于ASD个体理解与学习的方式将不同环境中的要素进行呈现，以适应他们的特殊需要，帮助ASD儿童各方面得以发展[2]。结构化教学法即为较为成熟的环境调整策略方法之一，本研究旨在通过研究结构化教学法在ASD儿童精细动作训练中的作用，以期为ASD儿童的精细动作的康复提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月在东莞市儿童医院儿童心理行为专科门诊就诊的ASD患儿80例，所有患儿均符合DSM-5儿童孤独症诊断标准，并由2名具有经验的发育行为医生共同诊断，并使用儿童期孤独症评定量表（childhood autism rating scale,CARS）进行评估，所有患儿得分均为30分以上。按照简单随机法将患儿分为干预组及对照组，各40例。干预组中，男童21例，女童19例，年龄（5.2±3.3）岁；对照组中，男童22例，女童18例，年龄（5.6±3.5）岁。两组儿童的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患儿家属均签署知情同意书，该研究通过本单位医学伦理委员会审查。

1.2 研究方法 干预组采用基于结构化教学法的精细动作训练，对照组采用常规的精细动作训练，两组患儿均按每天1节课（40 min）、每周5天的训练频率训练3个月。

基于结构化教学法的精细动作训练：根据结构化教学法的环境设置和教学方案进行物理环境结构化（physical structure）、视觉化日程表（visual schedules）、个体学习区（individual work system）和任务组织（task organization）等设置，在此基础上编制个人工作系统，主要分为三个阶段，第一个阶段对患儿进行拧螺丝、上螺母以及剪纸训练，第二个阶段主要对患儿筷子使用、打结等训练，第三阶段主要进行绘画、铁棍插板训练。

常规的精细动作训练：按照常规方法对患儿的精细动作进行康复训练。

1.3 评估方法

1.3.1 采用儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale,CARS）[3]对入组的ASD儿童进行诊断性评估。每项评估根据患者的实际情况得分1分-4分，分数越高，表示患者的孤独症越严重，总分低于30分；初步判断为无孤独症；30分-60分：有孤独症；其中30分-37分为轻到中度孤独症；38分-60分，并至少有5项评分高于3分则为重度孤独症。

1.3.2 采用Gesell发育量表评估[4]患儿干预前后的精细动作和适应性、大运动、语言能力及个人社交等5个能区的发育水平发育商（development quotient,DQ）得分＜75分为智力低下；75分-85分为边缘智力水平，＞85分为正常。

表1 两组患儿治疗后Gesell量表评分对比（Mean±SD）

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料表示为均数±标准差（Mean±SD），两组之间采用t检验，P＜0.05被认为差异显著。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后Gesell发育评估结果的比较 干预前，干预组和对照组患儿的DQ分别为（41.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患儿的适应性、大动作、精细动作、语言能力、个人社交能力等各个能区以及DQ均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组患儿干预前后CARS量表评估 干预前，干预组患者和对照组患者的CARS量表评估得分分别为（40.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者的CARS量表评估得分为（37.43±6.55）分，低于对照组（39.53±6.17）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

结构化教学法是经过循证医学证实对于ASD康复具有重要作用的康复治疗方法之一，主要用于帮助孤独症儿童适应和改善常规执行、行为问题、社交沟通、动作技能和认知等领域[5]。精细动作是指个体凭借手及手指等部位的小肌肉或小肌肉群进行的运动，精细动作能够促进儿童探索行为，且与个体认知能力相关，对个体适应生存及自身发展具有重要意义[6]。精细运动技能发育可能与脑认知发育的过程在时间和空间上重合，早期精细运动技能的正常发育和有效发展有利于脑结构及功能的成熟，并能促进个体认知系统的发展[7]。不同研究结果表明ASD儿童存在精细动作发展的问题，如一项关于10岁-14岁的158名ASD儿童基本动作能力调查表明，79%的儿童存在精细动作操作困难，且与正常发展儿童之间存在显著差异；ASD儿童精细动作的问题包括手部灵巧性、视觉动作能力和手眼协调等能力均存在不同程度的落后。且ASD的严重程度与运动缺陷显著相关，核心症状表现越低，运动功能越低。研究发现：粗大动作及精细动作能力弱的儿童，社会交往能力弱；手部精细动作方面存在困难的儿童，语言及认知功能亦很差[6]。

本研究将结构化教学法应用于精细动作的训练中，一方面是基于ASD儿童的感知觉特点，利用ASD儿童较好的视觉线索捕捉和理解能力，进行形象、直观思维为主的学习模式，促进其借助结构化环境和视觉提示完成精细动作训练任务，同时也在不同程度上促进了其手眼协调的能力；另一方面常规建立也是结构化教学法的策略之一，利用该策略可以帮助ASD儿童减少对重复性训练的抵触，建立对精细动作训练的规则和习惯，减少训练过程中的行为问题。此外，本研究结果还显示，在基于结构化教学法的精细动作训练后，干预组ASD儿童的其他能区，包括适应性、语言和个人-社交能力等方面均较常规精细动作训练的对照组有了不同程度的提升。

基于此，结构化教学法在孤独症儿童精细动作训练，有效改善患儿的精细动作及相关能力，对于孤独症患者具有一定临床疗效。