慢性活动性EBV感染的诊疗进展

2019-05-17谢正德

传染病信息 2019年2期

秦强，谢正德

EBV属于疱疹病毒家族，其世界范围内的人群感染率超过90%。在原发性EBV感染中，EBV感染B细胞后，儿童及青少年可表现为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM），其临床特征是发热、咽峡炎和颈部浅表淋巴结肿大，可合并肝脾肿大和外周血异淋细胞比值增高。受EBV感染的B细胞表达特异性的抗原，能被机体NK细胞或者特异性杀伤T细胞（cytotoxic T cells,CTLs）清除。某些特殊情况下，如NK/T细胞功能缺陷或者免疫抑制患者，则可发展成为淋巴增殖性疾病；另外，EBV阳性的淋巴细胞或上皮细胞来源的恶性肿瘤，往往发生于免疫系统正常的患者中，具体机制仍不清楚[1]。

在某些情况下EBV可以感染T细胞和/或NK细胞，但T细胞和NK细胞表面不表达EBV受体CD21[2]，所以具体感染机制不明确。这些感染者多数没有已知的免疫缺陷，临床表现为感染EBV后，出现持续或间断发热、淋巴结病、肝脾肿大和肝功能受损，患者外周血中可以检测到明显升高的EBV DNA拷贝和/或异常的EBV相关抗体，病变组织内可以检测到EBV编码的RNA和病毒蛋白[3-4]。目前将此类情况称为慢性活动性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）。本文将就CAEBV的相关进展进行综述。

1 慢性活动性EBV感染的定义

从CAEBV早期概念的提出到目前诊疗的逐渐完善，经历了数十年的研究。1978年，Virelizier等[5]首先描述了一种有EBV持续感染血清学证据的非典型性疾病，临床特征为发热、淋巴组织增生、间质性肺炎、血小板减少和单克隆高γ-球蛋白血症等。后续研究者曾将类似疾病称为“慢性单核细胞增生综合征”“慢性、症状性EBV感染”等。1987年，该类疾病最终被定义为CAEBV[6]。

早期的研究将CAEBV定义为一种没有已知的免疫缺陷证据，但症状持续至少6个月的慢性疾病，病变组织或外周血的EBV水平升高[7-8]。其他学者在定义严重的CAEBV时，强调了血液中的EBV载量升高和EBV阳性的淋巴细胞在组织中浸润的重要性。但是综合近年来的研究，学者们认为应该把诊断CAEBV的病程缩短为3个月[9]。

2 CAEBV的病因学

CAEBV的发病机制目前尚不清楚，近年来的研究主要集中在EBV感染的细胞类型和患者可能存在的免疫异常两方面。

2.1 CAEBV中受感染的细胞类型对已诊断为CAEBV患者的研究发现，EBV主要感染该类患者的T细胞和/或NK细胞，个别病例可以感染B细胞（主要见于欧美国家）[10]，而大多数T细胞和NK细胞不表达EBV受体CD21，所以感染EBV的机制尚不清楚。目前发现通过免疫突触将CD21从B细胞转移到NK细胞，可能是EBV感染NK细胞的一种机制[11]。此外，EBV如何诱导T细胞和NK细胞增殖的机制也不清楚。但CD40-CD40配体信号途径可以促使受EBV感染的T细胞和NK细胞长期存活，在EBV导致的淋巴增殖性疾病中起重要作用[12]。

2.2 CAEBV患者可能存在的基因缺陷在CAEBV患者中，EBV感染的T细胞和NK细胞不表达免疫显性的EB核抗原（EB nuclear antigen, EBNA）3和EBNA2，但均表达EBNA1、潜伏膜蛋白（latent menbrane protein, LMP）1和LMP2，这类EBV特异性的细胞可被具有正常免疫功能的CTLs识别[13]。因此，推测CAEBV患者可能存在某种形式的免疫功能缺陷，导致对EBV感染潜伏期的细胞识别和/或杀伤能力降低。有研究发现T细胞对LMP2A反应的缺陷可能与此现象有关[14]。曾经有学者发现1例有CAEBV样临床表现的B细胞型感染者中存在穿孔素基因突变[15]，但大多数CAEBV患者并没有检测到明确的基因缺陷，包括XLP、XLPA、家族性HLH的基因缺陷[8]。

尽管有很多研究探讨CAEBV患者的基因异常，但目前还没有找到该病发生的共同原因。有小样本的研究提示CAEBV患者存在穿孔素的复合杂合子突变[15]、Munc13-4的复合杂合子突变[16]、Munc18-2的纯合子或复合杂合子突变[16-17]、磷酸肌醇3-激酶p110δ的杂合子突变[18]、MAGT1的复合杂合子突变[19]、GATA2突变和CTPS1纯合子突变[20-21]。以上研究中的患者，EBV感染的均是B细胞。

近年来，全外显子测序也应用于对CAEBV的遗传分析，结果提示MYBL1基因的表达上调与NK细胞标志物CD94表达相关，而表达下调的基因 BCL2L11、KIR2DL3、KIR2DS4、LY9、RHOF及TNFSF9则和B细胞的标志物CD19/20/22表达相关，另外2个表达下调的基因BATF 和S1PR1则与调节T细胞标志物CD25相关[22]。此外，存在DDX3X和其他与血液系统恶性肿瘤相关的驱动突变在EBV感染的T/NK细胞中富集的现象。一个对连续样本的研究，通过DDX3X的分支突变证实了EBV感染细胞的克隆进化，并且发现DDX3X突变多见于Burkitt淋巴瘤和结外NK/T细胞淋巴瘤[23-24]。这些结果表明EBV感染NK细胞或T细胞的获得性突变，可能导致细胞转化并可能有助于淋巴瘤的发生。

最新研究发现，CAEBV起源于一个EBV感染的淋巴祖细胞，具有DDX3X和其他的基因突变，导致多个细胞系的克隆性进化。值得注意的是，CAEBV患者的EBV基因组存在频繁的基因内缺失，这种现象常见于各种EBV相关的肿瘤疾病，包括结外NK/T细胞淋巴瘤和EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤，但在IM或移植后淋巴增殖性疾病中未检测到[25]。

3 CAEBV的临床特征

T细胞或NK细胞型CAEBV多数发生在东亚地区，具有一定的地域特征。日本的研究发现约60%的CAEBV为T细胞型，40%为NK细胞型，发病年龄为9个月～53岁（平均11.3岁）[26]。而美国的一项研究发现，多数西方国家CAEBV是B细胞型，发病年龄为4～51岁（平均19岁）[8]。

在中国，CAEBV的相关研究比较少。一项包括53例儿童的研究提示儿童CAEBV平均年龄为6.3岁（6个月～15岁），另一项包括28例成年人的研究提示成人CAEBV发病年龄中位数为45岁（20～81岁）。目前针对中国CAEBV患者中EBV感染细胞类型的研究只有一项小样本的研究。该研究提示在10例CAEBV患者中有7例检测到了病毒感染的细胞类型，其中6例为T细胞，1例为NK细胞[27]。

CAEBV的临床表现复杂多样，主要表现包括：持续或间断的发热，淋巴结肿大，肝肿大和/或脾肿大，肝功能异常，血小板减少，贫血，蚊虫叮咬过敏，皮疹或牛痘样水疱疹，腹泻病，眼葡萄膜炎等[28]。40%的儿童患者起病时表现为类似的症状，其他异常表现包括全血细胞减少、中枢神经受累、消化系统受累、腮腺炎、副鼻窦炎、口腔溃疡等。

美国一项回顾性CAEBV研究显示，EBV感染的主要细胞类型是B细胞，T细胞和NK细胞受累的比例较低。T细胞型患者起病年龄（平均7岁）较B细胞型要早，B细胞型起病年龄平均23岁。最常见临床表现是淋巴结病和脾肿大，其次是发热、肝炎、低丙种球蛋白血症、全血细胞减少、噬血细胞综合征和肝肿大。少见的临床表现包括肺炎、中枢神经系统受累和周围神经病变。最常见的死亡原因是进行性EBV淋巴增殖性疾病或机会性感染[8]。

东亚地区CAEBV发病年龄为9个月～53岁（平均11.3岁）。临床表现与欧美国家不同，患者经常出现发热、肝脾肿大、淋巴结病；其他症状有血小板减少、贫血、皮疹、腹泻和葡萄膜炎。有时会合并噬血细胞综合征、凝血障碍、消化道溃疡/穿孔、中枢神经系统受累、心肌炎、间质性肺病、多器官衰竭和败血症等，偶尔可见冠状动脉瘤[29]。NK细胞型患者往往有严重的蚊虫叮咬过敏现象，γδT细胞型患者往往有EBV感染相关牛痘样水疱疹。东亚地区CAEBV患者有时会发生T细胞或NK细胞淋巴瘤、NK细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤等[26]。

4 实验室检查

4.1 普通实验室检查

4.1.1 血常规检查 CAEBV患者血常规检查可以见到一系或多系血细胞减少，其中以血红蛋白和血小板减少常见[7]，也有出现白细胞和血小板升高的病例。

4.1.2 肝功能检查 90%以上的CAEBV患者可以出现转氨酶异常，间接胆红素升高，白蛋白降低，血脂异常等。

4.1.3 凝血功能检查有部分CAEBV患者可以出现凝血功能异常。

4.1.4 骨髓细胞学检查大多数CAEBV患者骨髓细胞学检查正常，如果合并噬血细胞淋巴组织细胞增生症时，可在骨髓中发现吞噬血细胞。

4.1.5 影像学检查 CAEBV患者胸片可以出现间质改变，也可以出现胸腔积液等。头颅核磁共振可以发现神经系统改变。但这些都不是特征性改变，须要根据临床表现客观分析。

4.1.6 病理学检查受累组织的病理检查可以发现EBV感染的征象，并能除外恶性肿瘤性改变。

4.2 EBV相关病毒学检查

4.2.1 EBV血清学抗体检测应用免疫荧光法测定血清EBV相关抗体已成为临床常用手段。虽然不同实验室条件下的结果可能有所差别，但目前取得的共识是：CAEBV患者抗EBV-VCA-IgG≥1∶640，抗EBV-EA-IgG≥1∶160，部分CAEBV患者可能只有循环中EBV DNA的升高[29]。须要注意的是，抗EBV-VCA-IgG血清抗体滴度变化很大，临床医生应该从本单位实验室具体情况出发，分析相关结果。

4.2.2 EBV DNA检测 EBV核酸载量检测可以区分EBV健康携带者的低水平复制和EBV感染的多种疾病患者的高水平活动性感染。实时定量荧光PCR是目前最常用的检测EBV核酸载量的方法，有着较高的敏感度和特异度。EBV感染后导致的疾病不同，需要进行实时定量荧光PCR检测的标本也不相同；IM和肿瘤患者，建议用血清或血浆检测，对于CAEBV患者，则建议用外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells,PBMCs）进行检测[30]。

新近有学者对如何界定EBV DNA的参考范围做了研究。其方法采用WHO的国际标准，对107例PBMCs样本和95例血浆/血清样本中的EBV DNA进行研究。结果显示CAEBV组EBV DNA的中位数显著高于IM组和对照组，并认为作为诊断来说，PBMCs优于血清/血浆[31]。

我国最近发表的关于儿童CAEBV的诊断标准，将PBMCs中EBV DNA水平高于102.5拷贝/μg DNA，或血清/血浆EBV DNA定性阳性作为诊断标准之一，详见表1。

4.2.3 MicroRNA MicroRNA（miRNA）是包含18～25个核苷酸的非编码RNA，通过负向调节mRNA的翻译功能，在调节细胞增殖、分化和凋亡中发挥关键作用。EBV是第一个被证实能编码miRNA的病毒[33-34]。研究发现CAEBV患者的血浆miR-BART 1-5p，2-5p，5和22的水平显著高于IM组和健康对照组，且miR-BART 13水平可以区分患有活动性疾病和非活动性疾病的患者，具有明确的临界值[35]。

4.2.4 其他方法组织活检、Southern杂交、免疫组化和/或免疫印迹法等方法可以找到EBV感染的相关证据。

5 诊断和鉴别诊断

5.1 诊断标准随着对CAEBV研究的深入及分子生物学的进展，CAEBV的诊断标准也在发生变化。早期的研究强调明显异常的抗体滴度，如Straus[36]提出的严重慢性EBV感染的标准：①EBV感染的症状持续＞6个月，EBV抗体谱滴度异常增高（抗EBV-VCA-IgG抗体≥1∶5120，抗EBV-EA-IgG≥1∶640 或EBNA抗体＜1∶2）；②出现脏器受损的组织学证据，如间质性肺疾病、骨髓增生不良、视网膜炎、淋巴结病、肝功异常、肝脾肿大等；③EBV载量在受损组织中升高。但临床实践中发现有些患者的抗体滴度达不到这么高的水平，所以Okano等[29]于2005年对CAEBV的诊断提出了修改建议，认为病程＞3个月，抗EBV-VCA-IgG≥1∶640 和抗EBV-EAIgG≥1∶160即可，同时须要做组织病理学、分子生物学、免疫学等实验室检查。

表1 CAEBV的诊断标准[32]Table 1 Diagnostic criteria for CAEBV [32]

鉴于CAEBV疾病的复杂性和中国儿童的特点，中华医学会儿科分会感染学组及全国儿童EB病毒感染协作组提出了我国儿童CAEBV的诊断标准，建议将现代分子生物学手段纳入CAEBV的诊断，将有助于国内儿童CAEBV的诊治水平的提高[32]。见表1。

5.2 鉴别诊断

5.2.1 CAEBV有可能是恶性淋巴瘤的早期表现，进行必要的组织病理检查很重要。同时要注意除外其他病原体的感染。

5.2.2 某些免疫缺陷综合征，如Wiskott-Aldrich综合征、X连锁淋巴增殖性疾病和严重联合免疫缺陷病、某些获得性免疫抑制状态等情况下，合并EBV感染时可以出现与CAEBV类似的临床表现。

6 治疗措施

阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖胞苷、IFN（如IFN-α）、IL-2等都曾应用于CAEBV的治疗，但均无明确治疗效果[37]。免疫球蛋白对于细胞内潜伏的EBV没有治疗效果。皮质类固醇和环孢霉素仅可以缓解部分CAEBV患者的症状，但并不能治愈。

免疫调节治疗，如 IFN-α、IFN-γ、IL-2等均有报道用于治疗CAEBV，可以减轻CAEBV患者的症状，但远期治疗效果尚不肯定[38]。有少量研究发现自体淋巴因子激活的杀伤细胞、HLA相合的同胞来源的淋巴细胞和自体EBV特异性CTLs的输注，在固体器官或造血干细胞移植术后并发EBV相关淋巴增殖性疾病的治疗中有一定效果，但对于CAEBV的治疗还没有相关报道[39-40]。

目前异基因骨髓造血干细胞移植是CAEBV的可治愈性方法，但也存在一些问题，如移植并发症或者移植后复发等。日本的研究提示，在进行干细胞移植前，可考虑进行联合化疗方案，控制病情。首先抑制被激活的T细胞、NK细胞、巨噬细胞等，泼尼松龙1～2 mg/（kg·d），VP-16 150 mg/（m2·周），环孢素3 mg/（kg·d），共4～8周，清除受EBV感染的T细胞和NK细胞。如果EBV载量下降不理想（＜1 log值），可再次化疗或调整使用新的化疗方案。联合化疗方案：①改良的 CHOP方案（环磷酰胺 750 mg/m2，第1 d；吡柔比星 25 mg/m2，第1、2 d；长春新碱 2 mg/m2，第1 d；强的松龙50 mg/m2，第1～5 d）；②Capizzi方案（阿糖胞苷 3 g/m2， 12 h /次，共4次；L-天门冬酰胺酶10 000 U/m2，阿糖胞苷输注4 h后一次静脉输注；强的松龙 30 mg/m2，第1、2 d）；③高剂量阿糖胞苷方案（阿糖胞苷1.5 g/m2，12 h /次，共12次；强的松龙30 mg/m2，第1～6 d）；④VPL方案（依泊托苷 150 mg/m2，第1 d；强的松龙30 mg/m2，第1～7 d； L-天门冬酰胺酶 6000 U/m2，第1～7 d）[40]。在治疗过程中，根据EBV DNA载量和临床表现对CAEBV患者的状态进行动态评估，如果发现即使进行了化疗，患者疾病仍处于持续活动状态（表现为反复发热，持续异常的肝功能，肝、脾、淋巴结肿大明显，全血细胞减少和/或出现进行性的皮肤损害，外周血EBV DNA载量持续升高等），则建议尽快进行干细胞移植术。

美国的最新研究提示，对于T细胞型的CAEBV患者，采用特定药物如高剂量全身性皮质类固醇或更昔洛韦联合使用组蛋白去乙酰化酶抑制剂或硼替佐米可暂时降低T细胞型CAEBV相关的全身毒性，争取使患者有时间接受移植手术[41]。