恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床效果评价

李莎莎，陈 艳，曲建慧，谭 林，王金玲，孙艳玲，杨永平

慢性乙型肝炎患者常合并不同程度的肝纤维化，并可进展至肝硬化，严重影响患者的生活质量和生存时间。抗HBV治疗可延缓肝纤维化进展，但逆转肝纤维化疗效尚不明确。本研究应用抗病毒联合中医药对64例乙型肝炎肝纤维化患者进行治疗，以进一步明确恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年4月—2016年3月在阜阳市第二人民医院就诊治疗的64例慢性乙型肝炎肝纤维化患者作为研究对象。所有患者诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[1]诊断标准。同时本研究在《中国临床试验注册中心》（www.chictr.org.cn）注册，并通过了中国人民解放军总医院第五医学中心和阜阳市第二人民医院的伦理论证。

入组标准：①年龄为18～65岁，性别不限；②符合慢性乙型肝炎诊断标准[1]；③肝组织活检肝纤维化分期 F≥3分（Ishak评分），HBV DNA≥104copies/ml ；④未曾服用过抗HBV药物或曾经服用过核苷类抗病毒药物（但近1年内未服用），既往对恩替卡韦未产生过耐药（停药原因为非医嘱停药，停药后肝功能稳定）；⑤6个月内未应用抗肝纤维化药物治疗；⑥签署知情同意书。

排除标准：①肝组织活检肝纤维化分期 F＜3分（Ishak评分）；②合并其他慢性重型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等严重或终末期肝病者；③伴有不可控制的心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者或精神病患者；④孕妇或哺乳期妇女患者；⑤过敏体质或对所用药物过敏患者；⑥不能按规定服药，依从性差，资料不全影响疗效和安全性判断者；⑦合并感染其他病毒性肝病者。

1.2 分组及治疗方案 所有入组患者均由中国人民解放军总医院第五医学中心第三方工作人员应用SAS软件进行分组，按照随机、对照、双盲的原则分为对照组和治疗组，其中对照组37例，男23例，女14例，平均年龄（40.7±8.5）岁；治疗组27例，男19例，女 8 例，平均年龄（42.89±7.9）岁。对照组服用恩替卡韦胶囊（0.5 mg/片，福建广生堂药业）口服，1片/次，1次/d，联合安慰剂（0.5 g/片，内蒙古福瑞制药，其主要成分为淀粉和糊精等）口服，4片/次，3次/d。治疗组服用恩替卡韦胶囊联合复方鳖甲软肝片（0.5 g/片，内蒙古福瑞制药）。2组患者的药品外包装、药片外观、重量及服药方法、剂量均一致。

1.3 实验室检测 治疗期间每12周进行ALT、AST、TBIL检测，每24周进行血常规、肝肾功能、电解质、AFP、HBV DNA检查。其中，PLT检测应用日本希森美康CA-7000全自动血细胞分析仪，ALT、AST、TBIL检测应用日立7600-020全自动生化分析仪，HBV DNA检测应用PCR荧光定量检测方法（诊断试剂为广州达安基因公司提供，检测下限值为500 copies/ml）。

1.4 肝脏硬度检测 利用瞬时成像（transient elastography, TE）技术测量肝脏硬度（liver stiffness measurement, LSM）（法国Echosens公司，Fibroscan 502仪器）。具体方法为：患者晨起空腹，平卧位，选取右侧腋前线至腋后线第7～8或8～9肋间为检测点，连续进行10次LSM的检测，取其中位数为最终结果，要求检测成功率在60%以上，并且四分位数间距/中位数（IQR/M）≤0.3。所有入组患者治疗观察期间的LSM测定均由同一位具有操作资质的医师进行。

1.5 肝纤维化评分 入组患者签署知情同意书后在超声引导下行肝穿刺活检术，要求获得的肝组织长度在1～2 cm，由10%甲醛固定后统一送至中国人民解放军总医院第五医学中心病理科进行包块、切片、HE和Masson染色，交由同一位病理科医生进行诊断并根据Ishak评分法对病理结果进行评分。

1.6 疗效判断 治疗72周后，肝纤维化评分较治疗前下降1分及以上者视为有效，肝纤维化评分增加或无下降者视为无效。

1.7 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，LSM值采用中位数表示，计数资料采用率表示；肝功能指标组内比较采用配对t检验，HBV DNA组间比较采用方差分析，LSM组内比较采用自身配对秩检验，2组下降差值比较用Mann-Whitney U 检验，肝纤维化评分组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况变化 研究共入选66例患者，2例因肝纤维化评分较低未达入组标准，实际入组64例。其中，对照组1例患者因在治疗72周时出现肝癌脱落，另外1例及治疗组3例患者因失联或拒绝治疗在72周时行肝穿检查脱落。故实际完成研究患者共59例，对照组35例，治疗组24例。

2.2 治疗前、后生化指标和HBV DNA的变化 治疗前，2组患者ALT、AST、TBIL及HBV DNA水平差异均无统计学意义。治疗72周后，2组患者上述指标均较治疗前明显下降（P均＜0.05）。对照组HBV DNA低于检测下限者为33例（94.3%），治疗组为22例（91.7%）。2组患者组间相比，以上各指标变化幅度差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.3 治疗前、后LSM的变化 治疗72周后，2组患者LSM较治疗前明显下降，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），且治疗组下降幅度大于观察组（P＜0.05）。见表2。

2.4 2组患者疗效比较 对照组有效16例，无效19例，有效率45.8%，具体为：纤维化评分下降3分2例，下降2分8例，下降1分16例，最多下降3分；纤维化评分上升2分2例，上升1分1例，余下16例评分未出现变化。治疗组有效16例，无效8例，有效率66.7%，具体为：纤维化评分下降3分2例，下降2分7例，下降1分7例，最多下降3分；纤维化评分上升2分1例，上升1分1例，余下6例评分未出现变化。治疗组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.914，P=0.046）。见表3。

3 讨 论

肝纤维化的形成是由于肝细胞中胶原蛋白等细胞外基质的沉积与降解失衡导致[2]。目前观点认为肝纤维化发病的主要原因为肝炎病毒感染产生的慢性炎症、转化生长因子-β、肝脏凋亡小体及氧化应激等引起肝星状细胞活化，从而导致肝纤维化[3-5]。HBV感染是导致发生以上情况的重要原因，因此，对于乙型肝炎引起的肝纤维化的治疗包括抗HBV和抗肝纤维化2个方面，基于此种情况，本研究应用抗HBV联合抗肝纤维化治疗。

表1 2 组患者治疗前、后的生化指标变化Table 1 Changes of biochemical indexes before and after treatment in 2 groups

表2 2组患者治疗期间LSM的变化（kPa）Table 2 Changes of LSM during treatment in 2 groups(kPa)

表3 2 组治疗前、后不同程度肝纤维化患者频数分布[例（%）]Table 3 Frequency distribution of liver fibrosis in different degree before and after treatment in 2 groups[case(%)]

本研究以59例慢性乙型肝炎肝纤维化患者为研究对象，观察2组患者治疗前、后的肝功能和肝脏纤维化程度的变化。结果显示，在改善肝功能和控制HBV复制方面，2组患者疗效相当，无显著性差异，但在逆转肝脏纤维化程度方面，治疗组疗效优于对照组。

肝纤维化程度的评估方法包括无创肝纤维化检查和肝穿刺病理检查，其中，肝穿刺病理检查目前仍被认为是肝脏组织检查的“金标准”，可准确的反应肝脏组织病变的程度。无创肝纤维化检测包括血清学检查，APRI评分和FIB-4评分和TE检测等多种检测方法[6]。因血清学检查对于肝纤维化程度的评估具有局限性[7]，而Fibroscan检查对于肝纤维化程度的评估具有较高的敏感性和特异性[8]，与肝穿刺病理分期具有良好的相关性[9]，可客观反映患者的肝纤维化病变程度。因此，本研究应用TE和肝穿刺活检病理检查2种方法对患者治疗前、后进行肝纤维化程度的评估。

恩替卡韦是目前抗HBV治疗的一线用药，具有强效、低耐药屏障的特点[10]。国内外的多项研究均已证实，乙型肝炎肝纤维化患者应用恩替卡韦可有效的抑制HBV的复制，减轻肝脏的炎症反应，同时具有抗肝纤维化的作用[11-12]。复方鳖甲软肝片的主要成份有鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参、当归、赤芍、三七等11味中草药组方，具有软坚散结、活血化瘀的功效，临床具有抗肝纤维化的疗效[9]。本研究结果显示，经过72周的治疗，治疗组和对照组患者治疗后的LSM和肝纤维化病理评分均较治疗前降低，表明应用恩替卡韦治疗可降低患者的肝纤维化程度。但2种治疗方法对于改善肝纤维化的有效率具有差别，治疗组的有效率达到66.7%，安慰剂对照组仅为45.8%，2者疗效进行组间比较发现治疗组的LSM和纤维化评分均较对照组下降更为明显，表明恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片可显著提高抗肝纤维化治疗的疗效。

既往大量研究表明，2者联合应用具有良好的抗HBV和抗肝纤维化效果，但多数研究观察时间较短，多为48周，还有一些研究缺乏肝穿刺病理评分[13-16]，本研究将患者观察时间延长至72周，同时在治疗的基线期和72周分别进行肝穿刺病理检查，可更好的反映长期抗病毒、抗纤维化治疗的疗效。本研究显示2者联合治疗72周的HBV DNA阴转率达到91.7%，抗肝纤维化的有效率达到66.7%，高于吴刚等[16]研究的治疗48周有效率60%的研究结果，可能与本研究延长了治疗时间有关。杨年欢等[17]对197例慢性乙型肝炎肝纤维化患者应用该治疗方法，发现随着治疗时间的延长，肝纤维化的逆转率逐步提高，应用2者联合治疗肝纤维化取得明显疗效的时间为72周。结合本研究结果，对于应用恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙肝肝纤维化患者的疗程推荐为72周。

通过本研究，可以发现恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片对于慢性乙型肝炎肝纤维化患者具有良好的抗HBV和抗肝纤维化效果，临床治疗安全性高，无明显不良反应，并且随着治疗时间的延长可提高抗肝纤维化的疗效，值得临床推广。