2011—2017年单中心儿童非病毒性肝病谱分析

甘 雨，张 敏，朱世殊，董 漪，徐志强，陈大为，王丽旻，王福川，闫建国，曹丽丽，王 璞，李爱芹

近年来随着乙型肝炎疫苗的应用，儿童HBV携带率明显下降，儿童非病毒性肝病的患病率呈增长趋势。本中心曾对1983年6月—2000年12月、2001年1月—2010年12月收治的肝病儿童进行统计及疾病谱分析[1-2]，儿童非病毒性肝病占比分别为9.60%和17.53%，2001年1月—2010年12月排名前三位的疾病分别为肝豆状核变性（22.62%）、药物性肝损害（10.53%）和糖原累积病（9.53%）[2]。本研究对 2011年1月—2017年12月我中心儿童非病毒性肝病疾病患病率和疾病谱分布进行分析，并与前阶段数据做比较，为儿童肝病的预防、诊断及治疗提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年1月—2017年12月在中国人民解放军总医院第五医学中心青少年肝病诊疗与研究中心住院并明确诊断为非病毒性肝病的0～16岁患儿925例。所有患儿的诊断参照国内外最新诊断标准及指南[3-20]。

1.2 主要实验室检测及病理检查 采用日本Olympus AU5400型全自动生化仪检测患儿的血生化指标。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和巨细胞病毒、EBV、腺病毒、疱疹病毒1型和2型等非嗜肝病毒的血清学抗原、抗体及病毒PCR检测（第五医学中心免疫室）。肝脏穿刺组织标本采用普通病理、免疫组织化学检测[3]。应用气相色谱-质谱分析技术进行尿有机酸、血氨基酸、血游离肉碱+酯酰肉碱谱质谱分析（敏路思医学检验所）。由精准基因公司采用血液提取仪（CWE9600 96通道全自动核酸提取仪）取捕获后的DNA样本进行illumina novaseq高通量测序，测序数据经Illumina Sequence Control Software（SCS）评估合格后，进行数据读取和生物信息学分析。

1.3 统计学处理 用 Excel 2007和Stata 7.0软件进行统计分析。发生率的比较采用R×Cχ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 2011年1月—2017年12月因非病毒性肝病住院患儿共925例，占同期儿童肝病住院患儿的23.30%（925/3967），而1983年6月—2000年12月儿童非病毒性肝病仅占儿童肝病的9.60%（98/1020），2001—2010年 则 为 17.53%（703/4010），呈逐渐上升趋势，3者比较差异有统计学意义（χ2=110.140，P=0.000）。

2.2 儿童非病毒性肝病谱 2011—2017年的925例患儿中除了27例应用病理和基因质谱等方法后仍诊断不明的疑难病例外，确诊的非病毒性肝病主要包括药物性肝损害、遗传代谢性肝脏疾病、非酒精性脂肪性肝病、胆道相关性疾病、自身免疫性肝病、肝脏血管性疾病、肝脏肿瘤和其他8类共72种疾病。构成比占前三位的分别为药物性肝损害[31.0%（287/925）]，肝豆状核变性[13.7%（127/925）]和非酒精性脂肪性肝炎[11.0%（102/925）]，见表1。该疾病谱数据与2001—2010年的66种相比，疾病种类有所增加，提示出现了新的病种；构成比占前三位的疾病种类也发生了变化。

2.3 不同年龄段患儿疾病谱的前三位病种 1岁以下患儿非病毒性肝病谱共包含18个病种，构成比居前三位的分别是：药物性肝损害[31.3%（21/67）]，糖原累积病[13.4%（9/67）]，胆汁淤积型肝病[11.9%（8/67）]；1～6岁儿童该疾病谱共包含37个病种，构成比居于前三位的是：药物性肝损害[28.8%（113/393）]，肝豆状核变性[16.8%（66/393）]，糖原累积病[12.2%（48/393）]；7～16岁儿童该疾病谱共包含44个病种，构成比居于前三位的是：药物性肝损害[32.9%（153/465）]，非酒精性脂肪性肝炎[19.8%（92/465）]，肝豆状核变性[12.5%（58/465）]。

2.4 儿童非病毒性肝病重叠病毒性肝炎疾病谱 儿童非病毒性肝病重叠病毒性肝炎107例[11.6%（107/925）]，疾病谱见表2。通常临床常规检查肝功能、HBV血清五项标志物、丙型肝炎抗体、抗巨细胞病毒和（或）抗EBV，因此在诊断病毒性肝炎时很容易造成非病毒性肝炎的漏诊，导致患儿治疗延误或过度治疗。

2.5 病理与基因检查的诊断率 925例患儿中918例行病理检查，7例未行病理检查，单纯靠基因确诊。这7例患儿中包括先天性肝纤维化2例、Alagille综合征1例、尿素循环异常2例和进行性家族性肝内胆汁淤积症2型2例。在918例行病理检查的患儿中，依靠病理确诊的有819例，病理确诊率为89.2%（819/918）。病理不能确诊，需要联合基因检测确诊的病例有72例，占总病例数的7.8%（72/925）。包括α1-抗胰蛋白酶缺乏症、不典型Alagille综合征、希特林蛋白缺乏症等均通过基因检测证实。另外，还有一部分肝豆状核变性病例根据临床、病理特征及试验治疗均不能确诊，后通过基因检测证实；先天性胆红素代谢异常（包括Dubin-Johnson综合征、Gilbert综合征、Grigler-Najjar综合征、Rotor综合征）和糖原累积病的具体分型也须通过基因检测得到确定。

最终明确诊断病例898例，另27例疑难病例利用病理与基因、质谱分析等手段均未能明确诊断，这部分患儿于肝外存在特殊异常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震颤、卵圆孔未闭、智力低下等。

3 讨 论

我国既往乙型肝炎流行率高，儿童肝病中以慢性乙型肝炎占比最高，1983—2000年我中心统计数据显示收治的儿童肝病患者中，乙型肝炎占80.0%，非病毒性肝炎占比仅9.6%[1]。但近年来我中心的统计数据表明非病毒性肝炎所占比例呈逐渐上升趋势，2001—2010年为17.53%[2]，2011—2017年则升至23.30%。非病毒性肝炎占比上升的原因主要有：①我国乙型肝炎母婴阻断技术的不断完善。目前阻断率已能够达到95%以上[21]，儿童中乙型肝炎流行率显著下降，2014年全国流行病学统计1～4岁，5～14岁，14～29岁人群的HBsAg携带率分别为0.32%，0.94%和4.50%，接近低流行区水平。②乙型肝炎抗病毒治疗的人群扩大，效果逐渐提升，传染源得到管理控制。③丙型肝炎已可以治愈，更使病毒性肝炎的流行率不断下降。因此非病毒性肝病的比例逐渐增多，对其诊治亟待积极重视及加强。

表2 2011—2017年儿童非病毒性肝病重叠病毒性肝炎疾病谱Table 2 Spectrum of children with non-viral liver disease overlapping viral hepatitis from 2011 to 2017

非病毒性肝病谱在儿童与成人患者间差别较大，反映出儿童肝病的特殊性，特点如下。

特点1：遗传代谢病占很大比例，且包含病种繁多。随着诊断技术的进步，新的遗传代谢类肝脏相关疾病相继被明确，持续扩展了儿童肝病谱。2011—2017年我中心儿童非病毒性肝病谱中的病种扩大到了72种，较2001—2010年增加6种，新增诊断疾病包括Shwachman-Diamond综合征、糖基化异常及糖蛋白代谢异常性肝病等。

特点2：构成比排名前三位的儿童非病毒性肝病疾病较之前也有所变化。本研究显示2011—2017年构成比前三位的疾病分别为药物性肝损伤（31.0%）、肝豆状核变性（13.7%）和非酒精性脂肪性肝炎（11.0%），而2001年1月—2010年12月间的统计分析数据显示排名前三的是肝豆状核变性（22.62%）、药物性肝损害（10.53%）和糖原累积病（9.53%）。两阶段相比较而言，药物性肝损伤的比例明显上升，从10.53%升至31.00%，跃升至第一位[3]。这与家长不良用药观念、习惯及儿童用药安全性评估缺乏密切相关，特别是中草药及营养保健品的滥用引起肝脏损害的情况须引起关注，联合用药的药物间相互作用、安全性评估应得到重视[4-5]。须对家长进行健康教育，谨慎儿童用药，避免滥用保健品、复方制剂的感冒药、中草药等。肝豆状核变性占比虽然由第一降为第二，但仍是最常见的肝脏代谢性疾病，占比为48.7%（127/261）[6-7]。肝豆状核变性由ATP7B基因突变引起，变异类型复杂，临床表现多样。但该病是可治疗性遗传性疾病，若能早期诊断，及时行排铜治疗和终身低铜饮食，患者可获得良好的生活质量和与正常人近似的生存期。因此肝功能异常儿童须要密切关注铜蓝蛋白、尿铜及ATP7B基因等，以免漏诊。本研究中病例数第三位的非病毒性肝病是非酒精性脂肪性肝病［11.5%（106/925）］，取代了之前的糖原累积病（9.53%）[8]。随着肥胖在全球儿童中的流行，儿童青少年代谢综合征以及非酒精性脂肪性肝病的发病率也在逐渐升高[9-10]。MetS预防的关键是防治肥胖，防治应从胎儿期开始，幼儿期加强，以控制体质量为基本理念，以行为矫正为关键，以生活方式干预包括饮食调整和运动健康教育为主要手段，是一个长期持续的系统工程，避免患者由脂肪性肝炎发展到脂肪性肝硬化。当然还须要注意5%的脂肪肝可能有特异性病因，包括一大组遗传代谢病如α-和β-氧化障碍、低β脂蛋白血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、胆固醇酯沉积病或溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、希特林蛋白缺乏症、先天性糖基化障碍、囊性纤维化或Shwarchman Diamand综合征、家族性高脂蛋白血症、糖原累积病（Ⅰ、Ⅳ、Ⅸ型）、遗传性果糖不耐受、脂肪酸代谢障碍、线粒体和过氧化物酶缺陷、有机酸中毒、迟发性皮肤卟啉病、Turner综合征、尿素循环障碍、肝豆状核变性病等，因此对非酒精性脂肪性肝病的诊断还须结合患者的病史、疗效、家族史，必要时进行基因检查，以免误诊、漏诊。

特点3：不同年龄阶段的优势病种不同。各年龄段患儿非病毒性肝病谱中第一位的均为药物性肝损伤，可见目前药物性肝损害的普遍性，提示一定要注意用药安全。遗传代谢病中如肝豆状核变性、糖原累积病，在各年龄段的占比均处于靠前的位置，提示在非病毒性肝病的诊治过程中，须要将遗传代谢病放在重要的考虑位置[14-15]。非酒精性脂肪性肝炎几乎都发生于7～16岁，提示对于防治肥胖应于幼儿期加强，不要等到7岁后出现问题再去补救，可能为时已晚。

非病毒性肝病可以与病毒性肝炎重叠存在，本研究中11.6%的患儿属此类型。如本研究中有1例特殊病例，为慢性乙型肝炎重叠原发性血色病，如果仅仅进行抗病毒治疗则会延误原发性血色病的治疗，导致患儿病情加重。正确的诊断是进行合适治疗的前提，及时及早期发现病毒性肝炎病例重叠其他非病毒性肝病，有助于更早地实施针对性治疗。

肝脏活体组织病理检查是绝大多数肝病诊断的“金标准”[22]。随着实验室检查技术的进步和完善，特别是随着基因检测技术的不断发展，基因诊断水平快速提高，各种儿童遗传代谢病的确诊率也越来越高。本组资料中，918例患儿进行了病理检查，病理确诊率为89.2%（819/918），其中因病理无法明确诊断，须要结合基因、质谱检测确诊的病例72例（7.8%），另有因故未行病理、仅靠基因确诊的患儿7例（0.76%）。这组数据充分体现了病理及基因诊断的协同效应以及未来诊断向更小创伤甚至无创伤检查发展的方向。最终基因、病理均无法确诊的肝功能异常患儿27例，其中12例考虑可能为全身性或多系统疾病在肝脏出现的一部分表现，这部分患儿于肝外存在特殊异常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震颤、卵圆孔未闭、智力低下等，须以后进一步加强随访观察，并有待进一步检查技术的出现加以明确。另外15例为肝硬化、肝衰竭患者，由于肝脏病理已无法观察出特征性改变，基因检测亦未检出明显异常，故诊断仍不明确，期待疾病谱及基因检测技术的进一步发展，使之能够确诊治疗。